血脂不高 为什么医生让我吃降脂药？

我血脂不高，为什么医生让我吃降脂药？

以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡风险。然而，临床上有些患者常血脂正常（或轻度异常），但伴有高血压、糖尿病等其他疾病，使得ASCVD的风险各不相同；对于这类患者，其降脂治疗目标值也会随之变化，这时，血脂异常的个性化治疗便显得尤为重要。

1.血脂的合适水平和异常切点

对于正常人群，理想的LDL-C水平是控制在低于2.6mmol/L（100mg/dl）,非-HDL-C控制在低于3.4mmol/L（130mg/dl），血脂异常的分层标准如下表所示[1]。需要注意的是，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。（HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯）

2.血脂异常分类

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常的分类较繁杂，最简单的有病因分类和临床分类二种，最实用的是临床分类，如下表所示[2]。（WHO：世界卫生组织）

3.血脂异常的心血管危险评估

LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用，但个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数目和水平。比如，对于相同LDL-C水平个体，其他危险因素数目和水平不同（高血压、糖尿病等），ASCVD总体发病风险也会存在明显差异。值得注意的是，ASCVD总体风险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。这导致同样的胆固醇水平，可因其他危险因素的存在而具有更大的危害。全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提[3]，针对性的调脂治疗才会使患者最大获益。在进行危险评估时，已诊断ASCVD的患者直接列为极高危人群；

符合如下条件之一者直接列为高危人群：

（1）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；

（2）1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C

<4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。

符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。不具有以上3种情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照图1的流程进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估[4]。

对于ASCVD的10年发病危险为中危的人群，如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD余生危险为高危。这些危险因素包括：

（1）收缩≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）

或舒张压≥100mmHg；

（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；

（3）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；

（4）体重指数（bodymassindex，BMI）≥28kg/m2；

（5）吸烟。

4.血脂异常治疗原则

干预靶点

血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物，只要能使血清LDL-C水平下降，就可显著减少ASCVD的发生率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险。所以，推荐以LDL-C为首要干预靶点，而非-HDL-C可作为次要干预靶点[5]。

调脂原则

临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：

（1）主要降低胆固醇的药物：他汀类、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、普罗布考、胆酸螯合剂（如考来烯胺）、其他调脂药（如血脂康、脂必泰）；

（2）主要降低TG的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂3类。其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低TG。其中每种降脂药物的适应证禁忌症等，往期已做详细介绍（五大类降脂药及药物联合分析），这里不做赘述。

需要强调的是，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀作为血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用，使用期间，注意观察调脂药物的不良反应。

调脂目标

调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，则需要与其他调脂药物联合使用[6]。