张峻：急性心梗合并心源性休克

　　一、心源性休克定义及病因

 

　　心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。

 

　　以上病因所致的心源性休克是指广义的心源性休克，而急性心梗合并心源性休克是狭义的心源性休克。

 

　　CREATE-ECLA、NRMI及COMMIT等研究数据显示，心源性休克的发生率在3.9-8.6%不等，而且多数患者的死亡率在60%以上。2010年的北京调查数据显示，心源性休克是急性心梗患者直接PCI后死亡的最重要原因，占比可达39%。

 

　　二、临床表现及诊断

 

　　1.临床表现

 

　　心源性休克的主要临床表现包括低血压、脏器供血不足、组织灌注不足以及基础心脏病的表现。心源性休克早期、中期及晚期表现存在一定差异。

 

　　2.诊断

 

　　确诊心源性休克应该包括以下四个方面：

 

　　?低血压收缩压＜90mmHg以下至少30分钟，或原有高血压的患者血压降幅＞60mmHg；

 

　　?组织低灌注四肢湿冷、少尿（＜30ml/h），血气低氧及代酸；

 

　　?血流动力学异常或影像学改变心脏指数下降，肺楔压增高；胸片提示肺淤血、肺水肿；

 

　　2014年ESC血运重建指南、2015年法国FICS成人心源性休克管理建议及2016年ESC心衰指南推荐确诊心源性休克的患者进行以下检查：

 

　　?超声心动图评估心室和瓣膜功能，排除机械并发症；

 

　　?冠状动脉造影最好在2小时内进行；

 

　　?血流动力学监测持续监测心电图、血压，推荐动脉有创监测；

 

　　?生化指标强烈推荐反复测定乳酸盐，评估休克状态是恶化还是缓解。

 

　　三、心源性休克治疗

 

　　对这类患者的治疗包括一般治疗、呼吸支持、药物治疗、再血管化治疗和机械辅助装置。评估治疗效果的指标有以下三种：

 

　　?血流动力学参数平均动脉压＞60mmHg，心脏指数＞2.2L/min/m2；

 

　　?氧供充分氧饱和度＞92%；

 

　　?器官功能恢复乳酸＜2.2mmol/L，尿量＞30ml/h，意识清楚。

 

　　1.一般治疗

 

　　?体位、止痛、建立静脉通路、低温治疗，最好避免患者体温过高

 

　　?监护（心电、呼吸、血压、体温、乳酸、SaO2）

 

　　?特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动图

 

　　?尿量观察

 

　　?纠正酸碱失衡和电解质紊乱

 

　　2.呼吸支持

 

　　?鼻导管、面罩

 

　　?气管插管、机械通气

 

　　?无创呼吸机正压通气

 

　　3.药物治疗

 

　　1）抗血小板、抗凝

 

　　常用抗血小板药物包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷及普拉格雷，常用抗凝药包括肝素、低分子肝素；紧急情况下使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

 

　　2）扩容补液

 

　　扩容补液需要在血流动力学监测的指导下进行。液体选择是胶体和晶体液并用，首选乳酸盐林格液和盐水。24小时补液量在1500-2000ml之间。

 

　　3）血管活性药物

 

　　血管活性药物的应用需要注意以下几点：

 

　　①在扩容基础上应用

 

　　②纠正酸中毒

 

　　③剂量适宜

 

　　④血压维持在合适水平

 

　　⑤血管扩张剂会引起血压一过性降低，所以可适当加用血管收缩剂

 

　　血管活性药物可分为动脉扩张剂、静脉扩张剂和动静脉扩张剂，它们能够有效的减轻心脏的前后负荷。在多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和肾上腺素四种药物中，心源性休克患者应该首选去甲肾上腺素。

 

　　4）正性肌力药物

 

　　该类药物是维持血压的一线用药，但是它会增加心肌氧耗，能够改善血流动力学指标，但不能明显改善预后。

 

　　4.再血管化

 

　　1）溶栓

 

　　推荐不宜行PCI或CABG的患者进行溶栓治疗。溶栓对梗死相关血管的再灌注率较低，受相关因素的影响比较大。

 

　　2）直接PCI

 

　　直接PCI是目前疗效最为明确的再血管化方法。它能够降低患者的死亡率，改善生存率，疗效优于溶栓治疗，在指南中是I类推荐。对急性心梗合并心源性休克的患者，近年来的指南（2012ESCSTEMI指南、2013ACC/AHASTEMI指南、2014ESC血运重建指南、2015ACC/AHASTEMI指南及2016ESC心衰指南）有以下推荐：

 

　　①适合PCI者，建议实施PCI（证据级别B），与心梗治疗时间延迟无关；

 

　　②血流动力学不稳定者，建议应用机械支持装置；

 

　　③多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建可增加心肌灌注，患者获益（IIb）；

 

　　④严重多器官衰竭者，PCI可能无效。

 

　　3）CABG

 

　　2013年ACC/AHASTEMI指南推荐，急性心梗并发心源性休克患者不适合接受PCI治疗时，建议急诊行CABG，不考虑心梗发生的时间。

 

　　5.机械辅助装置

 

　　2017年，《JACC》公布的SHOCKII危险评分显示，年龄、卒中、高血糖、慢性肾功能不全、乳酸升高及TIMI血流较差都是心源性休克患者死亡的危险因素，所以医生应该对这类患者予以特殊的关注。