刘力生教授为什么评价欧洲高血压年会是“永远在追求临床未解的问题”

　　6月16~19日，欧洲高血压学会（ESH）年会第27届欧洲高血压与心血管保护会议在意大利米兰召开。此次年会收到近1500篇摘要，来自世界各地的2600多名高血压领域专家和学者齐聚一堂。会议主要探讨当前较为争议的课题与研究(包括最新的试验所提供的数据)，并讨论其对未来高血压指导方针的影响。

　　本报特专访世界高血压联盟前任主席刘力生教授、中国医学科学院阜外医院张宇清教授、以及北京大学人民医院刘靖教授对会议热点进行解析。

　　中国高血压联盟

　　欧洲高血压学会SHOT研究协作组会议召开

　　作为世界高血压联盟前任主席，刘力生教授参与ESH一行，颇有感触。

　　在刘教授看来，ESH作为“老牌”世界级高血压学会，其在推动高血压科研学术进展上，独具特色。“这也是我国高血压领域需要学习、努力的方向。”

　　“ESH有相关智囊团队，追踪这个领域未知的、但需要临床迫切解决的问题。每年的年会，都会对这些未知进行更深层次的探索。”刘教授毫不掩饰对ESH的赞誉，她介绍，年会倡导大家带着问题来，通过会议的交流讨论，推动相关工作。刘教授举例，今年“房颤合并高血压”论坛上的讨论议题比往届的话题更深入，着重对于房颤与高血压的内在机制进行了讨论，相关的报告和研究也逐步深入。

　　“ESH年会上，主要体现的是欧洲的科研进展。”刘教授建议，我国的高血压年会上，也应体现“以‘你’为主的精彩科研”，即以国人的科研为主导，体现国人数据与特色，推动国人的基础与临床学术研究。

　　“要探究高血压与相关疾病的关系。”ESH高血压与相关疾病的论坛引起刘教授的重视，比如房颤与高血压，刘教授解释，15%的卒中是由于房颤导致，而房颤患者中七成合并高血压，那么高血压与房颤到底是因果关系，还是并存？高血压致使心脏重构，出现左心房增大，心脏传导系统异常，之后导致房颤，因此探寻相关机制，是未来临床治疗方案和新药研发的靶点。这也引发对于“高血压患者仅应用降压药就足够了吗”的讨论，是否降压同时进行房颤防治？这些都是需要临床思考的问题。

　　在肾脏与高血压方面，刘教授介绍，ESH在这方面颇有建树，“这源于欧洲高血压专家很多是肾病专家出身，因此在机制上的研究较透彻。”她建议，我国目前的高端领域的学科协作还有差距，往往“各管各段”，应该树立整体意识，相互协作。

　　刘教授表示，目前有些新药在临床中确实既能降压、又能降糖，从而降低心血管病风险，可见高血压与相关疾病确实存在错综复杂的关系，因此未来需要更多的探索。

　　左起：刘力生、ESH前任主席Zanchetti、世界高血压联盟秘书长张新华

　　提升自身素质

　　加强国际交流合作

　　张宇清教授强调，高血压的本质是一种标志，反映的是背后的疾病状态，临床上对于高血压患者的风险评估发现，大部分患者都属于中高危风险人群，只有极少数为低危患者，这并不符合疾病发展的规律。因此，对于高血压患者，不能单纯强调血压干预，而且要重视风险评估，即使是最基层的医生，通过心电图、基本的生化检查及询问病史（如血压、血脂、血糖水平、家族史、是否吸烟、体重变化等），也可以做到初步的风险分层，并根据风险分层进行干预。最近国际上新的研究和指导建议也显示出这种重视高血压全面风险干预策略的回归趋势。

　　左起：徐婷嬿、李燕、刘靖、C.Tsioufis、王继光、张宇清、蒋雄京教授

　　中欧联合论坛

　　靶器官损害之传统医学与现代技术

　　ESH2017成功举办了两场中国高血压联盟（CHL）与ESH的联合论坛。其中第二场的主题为“靶器官损害之传统医学与现代技术”，由张宇清教授和来自希腊的ESH现任主席C.Tsioufis教授担任主持，中欧专家结合具有中国特色的中医药以及近年针对靶器官和药物干预可行性的研究进行了全面讨论。

　　上海市高血压研究所李燕教授阐述了中医药治疗隐匿性高血压的进展。研究显示，采用动态血压监测的方法测量血压时，中医药治疗能够降低收缩压约3mmHg，总体作用仍偏弱，而且要考虑潜在不良反应。

　　来自德国的J.Menne教授介绍了糖尿病性和非糖尿病性肾损伤的异同，尤其是中医药在肾脏保护方面的作用。中医药缺乏利用现代科学方法进行的肾脏保护方面的对照临床试验。而且，缺乏硬终点（如终末期肾衰、肌酐水平倍增等）研究，多是中间终点（如蛋白尿）研究。总体上，中医药还不能取代目前应用的肾脏保护的药物。

　　来自荷兰的T.Unger教授重点关注了新药是否有更好的心血管保护作用。从现有研究来看，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂在心血管和肾脏保护方面的优势地位尚未奠定。

　　Unger教授强调，针对高血压发病机制方面的药物研究不断深入，如AT2受体激动剂，虽然其并不能很显著降压，但可以改善动脉弹性，能够对引起高血压的重要病理、生理机制进行改善。因此，未来的高血压药物未必是很强的降压药，而是基于血压升高背后机制方面的根本上的干预，更加强调预防和保护作用。

　　上海市高血压研究所徐婷嬿教授介绍了斑点追踪技术在高血压性心脏病中的应用。高血压会引起心脏功能的损害，采用超声斑点追踪技术能够发现高血压患者心脏结构、组织甚至功能方面更早期的变化，有助于指导早期干预。此外，这也涉及到血压目标值的问题。从SPRINT研究来看，强化降压能带来获益，但该研究并没有刻意纳入已发生无症状靶器官损害的患者，对于这些患者血压目标值应该如何选择，肯定不能一概而论。在此阶段早期干预能否带来更多获益，是否有不同的干预措施，降压目标值又如何设定，这些问题需要进一步研究确认。

　　张宇清教授指出，未来CHL与ESH将开展更多合作，除了将继续在科学研究方面加强合作外，还将就高血压领域重要临床问题撰写共同文件和立场声明，今年8月份C.Tsioufis教授将来华进行学术交流，计划联合开展高血压大师班，并将推选优秀的年轻医生参加国际高血压学会和ESH组织的夏令营活动。

　　血压变异仍有很多问题悬而未决

　　在ESH2017召开之前，血压监测工作者召开了国际血压变异专家研讨会，张宇清教授与王继光教授也参与其中。研讨会的内容包括血压变异的测量方法、临床意义、对预后的影响以及干预策略。

　　目前，血压变异治疗方面存在三大问题：一是采用什么方法来有效评估血压变异;二是如何改善变异;三是减少变异能带来什么。当前来自干预性研究的强有力证据并不多，多数只具有提示性意义，不能建立因果关系。要进行这方面的研究仍有很多问题悬而未决，例如，如何随机、如何选取干预对象以及如何进行评估。

　　李燕教授在会上代表王继光教授报告了关于季节性对血压变异影响的研究。长时的季节性血压波动确实存在，但其对于预后影响的研究仍比较缺乏，而且如何干预还涉及到临床实用性的问题，如是否应夏天减少药物应用、冬天增加药物应用？此外，影响血压水平的可能不是来自季节，而是来自温度。

　　身处大数据时代，张宇清教授认为，当前面临的挑战是如何收集更多数据，如何利用这些数据以及如何建立合适的研究方法。尤其是血压变异的研究，需要积累足够多的数据。应当利用好时代提供的大数据资源，为未来血压测量、血压监测、血压管理提供帮助。

　　李燕教授做主题报告

　　动态血压监测

　　或影响血压水平

　　动态血压监测（ABPM）是诊断血压的标准，过去研究认为，虽然夜间ABPM会影响睡眠质量，但不会影响血压水平，但最近一项研究显示，ABPM可能会导致血压升高。无袖带的脉搏波血压计在未来将具有广阔的应用前景，不过这种仪器目前仍处于研究阶段。

　　此外，为了确保血压计的准确性，欧洲目前正在修订血压计验证的标准，希望能够形成全球统一标准。在数据传输方面，目前已能够实现互联互通，将更有助于血压监测与管理。

　　各国新版高血压指南即将出炉

　　今年9月，美国多个学会将联合发布美国国家高血压指南；2018年ESH将与欧洲心脏病学会（ESC）联合发布新版欧洲高血压防治指南；英国和日本则分别将于2019年更新高血压指南。

　　在血压目标值方面，由于SPRINT研究结果的公布，美国指南可能会在降压目标方面更加积极，欧洲指南如何制订尚不得而知，但根据最近欧洲很多学者对于SPRINT的分析观点，估计他们将会相对保守。

　　介入治疗肾动脉狭窄效果明显

　　中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授分享了肾动脉介入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的中国经验，并对当前指南提出挑战。虽然ASTRAL、CORAL等研究显示，介入治疗与单纯药物治疗相比未带来额外获益，但蒋教授研究显示，经过高度选择的患者，如严重肾动脉狭窄伴血液动力学改变的重度高血压或难治性高血压患者，同时肾功能良好的话，介入治疗能明显改善血压控制。

　　张教授指出，近年来我国高血压的研究工作无论从基础到临床和流行病学，都取得了不俗的成绩，从这次会议投稿情况也能看出中国对国际高血压学术界的贡献越来越大，今年ESH收到的稿件数量来自中国的居欧洲以外国家和地区的首位。

　　同时，张教授参加的《高血压》杂志编委会上，主编介绍稿件来源时特意提到近几年来自中国的稿件数量增长率最高。张教授表示，“我们面临的问题仍然不少，即高质量的研究仍然不多，高血压作为慢性病，干预往往需要比较长时间才能取得效果，因此特别需要学者们沉下心来做研究，而这方面我们往往做的不够。

　　对于人才梯队建设面临问题，张教授认为，虽然论文投稿并交流的学者不少，但参加国际性会议并能做会议高质量报告的我国学者少之又少，这也反映出我国在高血压学科建设方面的一些深层次问题，而解决这些问题，还需要多方面的努力才可实现。”

　　中青年高血压管理

　　需求远未被满足

　　刘靖教授在主题为“从病例到指南：现状与未来”的单元会议中做了“中青年高血压管理：需求远未被满足”的专题报告。

　　“近年来，随着社会经济的快速发展和生活方式的变迁，高血压患病人群不断增长，并呈现年轻化趋势。近期慢性病监测数据显示，在近3亿成人高血压患者中，3/4以上为中青年，且发病率的增长较老年人群更加迅猛。此外，血压处于正常高值水平的人群占比不断增长，多见于中青年，是我国高血压患病人数激增的重要来源及患病率持续升高的主要原因。”刘靖教授表示。

　　加强中青年人群高血压管理

　　中青年高血压多呈“隐匿性”，于体检或偶然测量时发现。部分患者忙于工作，疏于健康管理，对高血压的危害认识不足，认为无症状就无需治疗。即便是接受药物治疗的患者，由于过度担心药物不良反应，也往往难于长期坚持。导致在中青年人群中高血压知晓率、治疗率、控制率低下。

　　既往人们多关注老年人群高血压及心血管高危人群的风险管理，在上述人群中开展了众多临床试验，降压获益的证据充分。相对而言，中青年高血压的管理缺乏统一认识，关注不足，相关临床试验少，证据不多。

　　刘靖教授指出，“不同于老年高血压患者，中青年高血压患者尽管短期（<5年）心血管绝对风险较低，但由于预期寿命长，长期（>10年）及终生风险较高。加强中青年人群高血压的有效控制和系统管理，将有助于避免和减少卒中、心肌梗死等动脉硬化性心血管病的发生、发展，减少疾病负担，是实现“健康中国2030规划纲要”战略目标的重要手段之一。”

　　在本次中欧论坛的专题报告中，除了引述上述流行病学资料、阐述中青年高血压管理的现状与意义外，刘靖教授还结合近期一例高血压合并肥胖及脂代谢紊乱患者的诊疗经过探讨了中青年高血压患者的诊断路径，强调家庭血压监测的重要性，并结合中青年高血压发生、发展的主要病理、生理机制（交感神经系统与肾素-血管紧张素系统激活）和有限的临床研究证据提出了优化的血压及心血管危险因素综合干预策略。

　　《高血压》杂志主编AnnaDominiczak教授与刘靖教授探讨中青年高血压患者的治疗策略，对于RAS抑制剂的应用得到一致认可，而对于β受体阻滞剂的应用，刘靖教授解释，“在经济转型时期，交感激活较既往更为显著，这一点得到近期国内高血压人群大数据的支持，因而在现阶段β受体阻滞剂依然是高血压患者，尤其是中青年高血压患者治疗的基本药物之一。”

　　关于中青年血压目标水平的问题，刘靖教授认为，在更多证据出现之前，中青年高血压患者血压目标水平仍应维持<140/90mmHg的基本要求，对于高危患者，在可耐受的前提下可以试探更低的目标水平。

　　刘靖教授做主题报告

　　中国学协会推出系列共识性文件

　　此次会议的POSTER单元，刘靖教授代表孙宁玲教授和中国医师协会高血压专业委员会报告了前期国内城市家庭血压监测调查现状的结果。该调查显示，国内城市家庭血压监测设备配置率高达80%，但对于该测量手段的认知水平低下，设备使用不足，凸显出推广家庭血压监测知识与技能的必要性，这一点对于中青年高血压管理尤为重要。

　　受中华医学会心血管病分会高血压学组委托，刘靖教授参与《中青年高血压管理中国专家共识》的全程写作与讨论，希望未来共识的发表及推广对中青年高血压管理发挥积极作用。