打击骗保套保和违规行动升级：吉林、安徽一二十家公立、民营医院被查处

　　吉林省9家公立医院、9家民营医院被查处

　　据悉，今年3月份省医保局印发了《吉林省医疗保险医疗服务管理交叉互检工作方案》，对专项行动进行了周密部署，通过2个多月的精心组织，已完成动员准备和各市州自查整改工作，目前已经进入全省交叉互检阶段。为确保检查工作实效，省医保局从各地医保经办机构和省直定点医院抽调40余名从事医保和监管工作的同志，集中组织了培训，统一标准和要求，并结合实际分成4个检查组，分别对全省所有市州的医保经办机构和“两定”单位进行交叉互检。

　　截至6月16日，专项行动检查组已经检查了吉林市、梅河口市、公主岭市、德惠县、农安县等5个市县，共检查定点公立医院9家，定点民营医院9家，定点社区门诊10家，定点零售药店55家；共查处存在违规行为的公立医院9家、民营医院9家、社区门诊6家、药店55家，发现和纠正问题60余项，有力查处和打击了医疗保险医疗服务违规行为，维护了基金安全。目前，交叉互检专项行动正在向其他地区有序推进。

　　一人生病全家住院，安徽一民营医院两院长骗取国家医补被批捕

　　采取“小病大治”“一人治病全家住院”等方法制作虚假住院手续骗取国家医疗补偿基金，近日，安徽省庐江县检察院将涉嫌诈骗罪的该县某民营医院院长房振文、副院长吴克霞批准逮捕。

　　用“平勾”法绕开费用红线

　　房振文自2012年3月起担任庐江县某民营医院院长，吴克霞担任副院长并负责医院的财务工作。根据合肥新农合对各个医院的规定，平均住院费用不能超过一个红线，如果超过红线两次，将停止对新农合资金的报销。鉴于该民营医院平均住院费用超标，二人便想办法把医院的人均治疗费用降低。吴克霞提出了“平勾”的办法，所谓“平勾”，就是将一部分不需住院的人办理住院，拉低人均治疗费用。

　　经查，2013年12月以来，房振文、吴克霞指使医生朱吉立、王月林等人采用“平勾”法，制作虚假住院病历资料、住院收据、出院记录、费用清单，并聘请专业人员对病历资料进行完善，后由吴克霞到庐江县城乡居民合作医疗管理中心进行报销并领取医疗补偿金。经初步侦查，房振文、吴克霞等人仅一年多时间便虚报99人次参合基金，骗得医疗补偿基金18万余元。

　　“小病大治”增加报销金额

　　犯罪嫌疑人房振文在供述时称，“小病大治”是指有些患者病情并不严重，本不需住院，但因医疗费用报销的前提是住院治疗，为能多报医疗费用，减少患者缴纳的费用，一般都会给患者开住院证，然后用住院的名义为他们报销。房振文称，他私下跟医生说过，为提高医院利润，可以违点小规。在办理住院证时其通常会征求患者意见，患者得知办理住院可以多报销少付钱，通常不会反对，并积极配合医院办理。

　　一位曾经历“小病大治”的患者向警方介绍，其在2015年2月左右因为高血压、腿部血脉不通到该院治疗，医生诊断后开了很多中药，并劝其办理住院手续，称这样就能多报销，他在医生的劝说下办理了住院手续，但实际上没住院，拿了药就回家了。十几天后其再次前往医院拿药时医生又让其办理了出院手续。整个医疗过程，患者仅支出200元，该医院在医管中心的报销金额却达到3000元之多。

　　动员患者家属办理住院手续

　　该医院康复科主治医生朱吉立供述，来科室治疗的通常会有家属陪护，现在大家多多少少都存在颈椎、腰椎不好的情况，所以有些家属会要求医生帮自己检查一下。朱吉立便会要求其到住院部医生王月林处开单子去拍片子，病人拍过片子拿到报告后，如果报告上有问题，自己也愿意治疗，其便为患者家属开住院证，即使不愿意治疗，也会为其办住院手续，作为“平勾”指标。一位患者在接受警方调查时介绍，其在2015年1月30日因腰椎不好在该医院住院治疗过，看病的是主治医生朱吉立。在其住院期间，朱吉立让其家属钟某也办理住院手续，说这样医药费可以多报销点，自己就可以少掏点钱，于是患者便向朱吉立提供了钟某的身份信息并办理了住院手续。而事实上钟某根本没有住院。

　　目前，房振文、吴克霞因涉嫌诈骗罪被依法批准逮捕，医生朱吉立、王月林等人，因系从犯，且认罪态度较好，被取保候审。在办理该案件的同时，庐江县检察院反贪、反渎等部门合作，共同查找合作医疗保险管理中的问题，包括审核人员工作责任心不强，审核程序不规范，审核手段有限，审核制度有漏洞，以及可能存在的职务犯罪问题。随后，该县检察院向庐江县城乡合作医疗管理中心发出检察建议书，要求该中心采取措施、加强监管、严格审核，杜绝此类事件的发生，同时积极调研制度漏洞，避免有不法分子继续利用漏洞骗取国家财物。