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如何诊治支气管哮喘

2017-11-01 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:气道慢性炎症是哮喘本质;Th2淋巴细胞分泌细胞因子激活肥大细胞、嗜酸粒细胞等,释放组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、嗜酸粒细胞趋化因子;
  哮喘是气道慢性炎症疾病,炎症细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞。慢性炎症引起气道反应性增加,可逆性气流受限,出现发作性喘息、胸闷和咳嗽;症状可自行或治疗缓解;长期反复发作产生气道不可逆狭窄(重塑)。
 
  发病率:
 
  全球患者1。6亿;发达国家及城市多见;我国患病率1%-3%;儿童患病率高;男女相等;40%患者有家属史。
 
  病因:
 
  遗传因素:气道反应、IgE调节相关基因起重要作用;
 
  环境因素:
 
  1、吸入物(尘螨、花粉、真菌、二氧化硫、氨气);
 
  2、感染(细菌、原虫、寄生虫等);
 
  3、食物(鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等);
 
  4、药物(普萘洛尔、阿斯匹林等);
 
  5、气候变化、运动和妊娠等。
 
  发病机制:
 
  (1)免疫学机制(体液和细胞免疫):
 
  速发反应:抗原吸入呼吸道激活Th2淋巴细胞释放白介素-4,5,10,13,活化B细胞,促使免疫球蛋白E(IgE)产生并附着肥大细胞和嗜碱粒细胞。抗原再次吸入与IgE结合,使Ca++进入肥大细胞,引起组胺等释放,支气管平滑肌出现痉挛;
 
  迟发反应:数小时后支气管壁炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞)浸润,释放白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)和血小板激活因子(PAF)等,导致微血管渗出、粘膜水肿、腺体分泌增加和粘液栓形成,加重通气障碍
 
  (2)气道炎症:
 
  气道慢性炎症是哮喘本质;Th2淋巴细胞分泌细胞因子激活肥大细胞、嗜酸粒细胞等,释放组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、嗜酸粒细胞趋化因子;
 
  气道上皮细胞分泌内皮素,转移生长因子(TGF-b)导致成纤维细胞和平滑肌细胞增生;
 
  内皮和上皮细胞产生粘附分子,白细胞黏附、转移至炎症部位。
 
  (3)气道高反应:
 
  气道高反应是哮喘病理生理特征(气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应);气道炎症是导致气道高反应的重要机制。
 
  (4)神经机制:
 
  β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进;α-肾上腺素能神经反应性增加;气道上皮损害,感觉神经末梢裸露。非肾上腺素能非胆碱能神经释放平滑肌收缩物质(P物质、神经激肽)。
 
  病理:
 
  肺膨胀,支气管含粘液和粘液栓,管壁增厚,粘膜肿胀、充血;显微镜:支气管胶样栓形成、平滑肌肥厚、粘膜水肿、上皮脱落、基膜增厚,管壁嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
 
  临床表现:
 
  1、症状:接触过敏原、感染、药物、职业性粉尘、烟雾、吸入寒冷空气及运动后出现哮鸣音、呼气性呼吸困难、咳嗽、被迫坐位、紫绀。
 
  2、体征:发作时胸廓呈吸气位,呼气期广泛哮鸣音。合并感染可干湿罗音同时存在。病重可出现奇脉;发作严重时因衰弱和栓哮鸣音反而减少。
 
  实验室检查:
 
  (1)痰液检查:涂片镜下见较多嗜酸粒细胞;
 
  (2)肺呼吸功能检查:FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEFR减少,缓解期可恢复;支气管激发试验:吸入小剂量组胺或乙酰甲胆碱后FEV1下降〉20%为阳性;支气管舒张试验:吸入支气管舒张剂后FEV1增加〉15%阳性。
 
  (3)动脉血气:PaO2和PaCO2下降,PH值上升(呼吸性碱中毒)。气道阻塞时PaCO2上升(呼吸性酸中毒)。
 
  (4)X检查:两肺透亮度­。肺不张、气胸或纵隔气肿。
 
  (5)特异性变应原检测:体外检测特异性IgE;皮肤变应原测试(可疑过敏原作划痕、皮内试验)。
 
  诊断标准:
 
  变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道感染或运动后气急或咳嗽;可自行或治疗缓解;双肺弥漫以呼气相为主哮鸣音;支气管激发试验、运动试验、支气管舒张试验阳性;昼夜变异率(〔最高PEF-最低PEF〕/最高PEF´100%)≥20%。
 
  哮喘发作严重程度分级:
 
  可分轻度;中度;重度和危重。
 
  哮喘病情分级:
 
  间隙发作;轻度持续;中度持续和重度持续。
 
  鉴别诊断:
 
  心源性哮喘:高血压、冠心病和风心病等致左心衰,咳粉红色痰,两肺水泡音和哮鸣音,奔马律,X线示心脏增大,肺郁血,β2激动剂诊断性治疗,明确前忌用肾上腺素或吗啡;
 
  喘息性慢支:中老年多见,慢性咳嗽史,长年喘息;
 
  上呼吸道阻塞:声嘶、吸气性凹陷、吸气期哮鸣音;
 
  肺癌:局限性支气管狭窄,呼吸困难和喘鸣进行性加重,痰血,痰脱落细胞、胸片、CT、MRI或支气管镜明确;
 
  变态反应性肺浸润、肺曲菌病。
 
  并发症:
 
  气胸、纵隔气胸;肺不张;慢性支气管炎;肺气肿;慢性肺原性心脏病。
 
  治疗:
 
  脱离变应原;消除病因;避免变应原和非特异性刺激。
 
  药物治疗
 
  (1)支气管舒张药:
 
  ①β2受体激动剂增加细胞内环磷腺苷(cAMP)。短效-沙丁胺醇、特布他林;长效-福莫特罗、沙美特罗。可以定量气雾、干粉吸入,口服或静注。
 
  ②抗胆碱药:异丙托溴胺,阻断节后迷走神经通路,舒张支气管,减少痰液分泌。
 
  ③茶碱类:抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内cAMP浓度、拮抗腺苷受体、刺激分泌肾上腺素、增强呼吸肌收缩。血浆茶碱浓度(安全浓度6-15mg/l)。
 
  (2)控制气道炎症
 
  ①糖皮质激素:抑制炎症细胞迁移和活化、细胞因子生成、炎症介质释放。常用有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松吸入。静脉甲基强的松龙80-160mg/d,起效时间2-4小时。长期使用可出现皮质功能抑制、骨质疏松。
 
  ②白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特):舒张支气管平滑肌。
 
  ③组胺H1受体拮抗剂-氯雷他定、酮替酚等。
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