糖尿病肾病

　　王某，女，46岁，十几年前，因多饮、多食，体重明显下降而去当地医院检查发现糖尿病，但未发现其它异常症状。此后，她一直口服优降糖、二甲双胍等药物控制血糖。由于患者没有很好地控制饮食，所以血糖控制不佳。一年前，开始出现眼睑浮肿，夜尿次数增加，也没太在意。一星期前，王某出现颜面部及双下肢浮肿，伴有饮食较差，面色欠佳，头晕乏力等症状，于是入院治疗。入院后检查发现餐后血糖高于正常值，尿蛋白（++），肾小球滤过率为原来的一半。专家认为，虽然患者的肾功能没有超过正常范围，但根据其内生肌酐清除率的下降程度及GFR检查的检查结果可以认定张某属于慢性肾功能不全的代偿期，应确诊为：2型糖尿病合并肾病。虽然目前患者的肾功能还没有出现明显的障碍，肾小球滤过率仅为正常值一半，说明患者已经有50%的肾单位受到了损害，此时是治疗的最佳时机。否则，病情将会向着慢性肾功能衰竭、尿毒症方向发展，后果不堪设想！住院诊断：糖尿病肾病（肾功能不全代偿期）。

　　该患者患的是糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

　　糖尿病肾病的病因并不明确，目前认为与以下因素有关：遗传因素、肾脏血流动力学异常、高血糖造成的代谢异常、高血压、血管活性物质代谢异常等。

　　临床表现：

　　根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：

　　1.肾小球高滤过和肾脏肥大期

　　这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。

　　2.正常白蛋白尿期

　　GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。

　　3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”

　　GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。

　　4.临床糖尿病肾病期

　　病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。

　　5.终末期肾衰竭

　　GFR<10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。