如何从胰岛素静脉输注转为皮下注射？

临床很多情况下，如心脏手术、器官移植后的血糖控制，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗，以及其他重症患者的血糖控制，都需要使用胰岛素静脉输注。而当病情得到缓解或出院前，患者需要转换为皮下注射胰岛素。那么胰岛素治疗如何从静脉输注转为皮下注射？这是很多临床医生都关注的问题。

本平台特邀中山大学附属第三医院内分泌科主任曾龙驿教授针对ADA年会上“住院患者糖尿病和高血糖的管理”这一热点话题进行了点评。

相关大会内容报道可点击下文蓝色字体进行浏览——【2016ADA】住院患者血糖标准化管理

如何从静脉输注胰岛素转换为皮下注射胰岛素？

病人条件

一般来说，当患者血流动力学稳定，无须使用升压类药物，且胰岛素用量<5IU/h时，可以考虑从静脉输注胰岛素转换为皮下注射。

转换比例

由于静脉及皮下两种给药方式的胰岛素代谢情况不同，不能直接按照原静脉总剂量1:1转换。推荐的方法是：依据最后6小时静脉输注的胰岛素剂量来推算24小时的总量，再将24小时总剂量的50-80%作为皮下注射胰岛素的总剂量。同时也需要考虑特殊情况，如使用皮质激素时，皮下注射胰岛素的剂量需要适当增加。除了按照比例转换，临床上也可根据体重确定皮下注射胰岛素的剂量（如0.5IU/kg）。

转换的胰岛素类型

静脉输注转为皮下注射时，首先考虑转为基础胰岛素。一项针对心脏外科手术后患者的研究显示，转为甘精胰岛素与NPH/常规胰岛素后，患者血糖控制没有明显差异，但是甘精胰岛素治疗的低血糖风险更低。临床上考虑到患者安全，应选用低血糖风险较低的胰岛素类似物。

给药时间点

由于胰岛素在血循环中半衰期短，如果停针之后再进行皮下注射胰岛素，容易出现高血糖反弹。所以，患者在停用静脉输注前应提前换用皮下胰岛素方案。一般来说，如果转为仅甘精胰岛素治疗，需要提前4h注射；转为仅NPH治疗，需要提前4-6h；如果转换方案中有速效胰岛素，提前1h即可。在转换为皮下注射后，需要观察2~4天，以评价患者是否转换成功。

DKA治疗过程中胰岛素的选择

大剂量与小剂量胰岛素治疗比较

既往研究显示，尽管大剂量胰岛素纠正酮症更快，小剂量胰岛素治疗DKA患者也可以实现良好的血糖控制且低血糖与低钾发生率更低。

不同途径给药比较

既往研究也曾对比了静脉输注、皮下注射、肌肉注射小剂量胰岛素治疗DKA后患者的血糖及酮体变化情况，结果显示在接受治疗的前2个小时，静脉输注组患者的血糖和酮体改善情况较好，此后则三种给药途径的治疗效果没有显著差异。

不同胰岛素种类比较

2004年的一项研究比较了皮下注射速效胰岛素类似物与静脉输注人胰岛素对DKA患者的效果，发现两种治疗方法中患者的血糖控制情况、住院时长、DKA缓解所用时长、胰岛素使用剂量和低血糖发生率没有显著差别，而皮下注射速效胰岛素类似物的治疗费用更低。这说明，可以通过皮下注射速效胰岛素类似物来缓解DKA。

此外，2009年的一项研究表明DKA缓解后的患者由静脉输注转换为皮下注射给药时，选择不同的胰岛素，临床效果也不同。尽管使用人胰岛素（NPH/常规人胰岛素）早期血糖控制效果有更好的趋势，但是治疗一段时间后，胰岛素类似物（甘精/谷赖胰岛素）的血糖控制并不亚于人胰岛素（NPH/常规人胰岛素），甚至有更好的趋势，且胰岛素类似物的低血糖风险明显更低。另外使用胰岛素类似物患者高血糖反弹的可能性更低。