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专家质疑:糖尿病前期诊断的意义不大

2018-01-26 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖耐量受损患者糖尿病的患病风险增加,多项研究表明,这类人群10年内患糖尿病的风险高达60%,且患冠心病的风险也升高约50%。
著名英国作家曾写道:“医学的迅猛发展使得如今很难再找到一个健康人。”而美国糖尿病学会(ADA)2010年公布的指南中对糖尿病前期诊断的修改更好地印证了这句话。如果将这一指南修订在全球范围内推行,将会引发潜在的糖尿病大流行,仅在中国就有一半以上(约4.93亿)的成年人属于糖尿病前期。
 
糖尿病前期是一个概括性的术语,最常用于描述血糖或HbA1c介于正常水平和糖尿病之间的状态。来自英国伦敦大学的教授等通过探讨糖尿病前期作为一种分类或医学诊断的证据和价值,指出现有的糖尿病前期定义既存在不必要的过度治疗风险,同时带给医疗系统过重的负担。该论文发表于《英国医学杂志》。
 
糖耐量受损的定义最早于1979年出现且至今未变。糖耐量受损患者糖尿病的患病风险增加,多项研究表明,这类人群10年内患糖尿病的风险高达60%,且患冠心病的风险也升高约50%。大量研究显示生活方式干预可预防甚至延缓糖尿病的发病,但其他干预措施的作用还不太明确。
 
从1979年至1997年,糖代谢异常一直等同于糖耐量受损,检测标准是75g葡萄糖耐量试验。美国国家糖尿病数据小组将糖尿病定义为血糖>11.1mmol/l(200mg/dL),糖耐量受损定义为血糖处于7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dL)间,这些定义也得到了世界卫生组织(WHO)的认可。
 
对大部分患者而言,糖耐量试验花费时间长且重复性差。为避免进行该试验,ADA专家委员会和WHO分别于1997年和1999年提出建议,改用空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)作为糖尿病诊断标准,空腹血糖6.1-6.9mmol/L(110-125mg/dL)为空腹血糖受损。
 
2003年ADA专家委员会建议将诊断空腹血糖受损的临界值从6.1mmol/L(110mg/dL)降至5.6mmol/L(100mg/dL),以增强对糖尿病风险的预测性。WHO对此表示担忧,因为这一举措使得糖代谢异常以及糖尿病和心血管疾病低危人群的患病率提高近一倍,但这些人也许并不能从医学干预中获益。
 
在HbA1c用于糖尿病诊断后,2010年ADA将糖尿病前期的HbA1c诊断临界值从6.0%降至5.7%,然而这一推荐并未得到其他机构的认同。此外,对于其将“糖尿病前期”列为一个分类或医学诊断的建议,也少有机构表示赞同。
 
近期在98658名中国成年人进行的一项研究发现,糖耐量受损者占8.3%,但达到ADA空腹血糖受损新标准的人占到27.2%(3倍以上),HbA1c达到糖尿病前期标准的人占35.4%。根据ADA的定义,总体上有50.1%的人为糖尿病前期患者。
 
美国一项研究发现,在3627名18岁以上成年人中糖耐量受损的患病率为13.5%(经年龄校正)。与之相比,WHO标准下空腹血糖异常的患病率为6.8%,新ADA标准下空腹血糖异常的患病率为25.5%,糖化血红蛋白异常的患病率为13.7%。
 
相比诊断糖尿病,利用口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖和HbA1c诊断糖耐量受损则更为困难。因为血糖值的分段本身就带有一定的随意性,诊断糖尿病只需要一个截点,但诊断糖耐量受损需要两个截点。
 
提出“糖尿病前期”这一分类或医学诊断的目的是让那些未来可能进展为糖尿病的人群得到确诊,并进行有效的干预措施以预防糖尿病及其并发症。然而,相关证据显示这种逻辑关系并不存在。
 
有文献报道,在94种糖尿病风险评估模型中,不到一半的模型包含了血糖测试。另有一项研究通过Meta分析发现,经不同血糖测试方法诊断为糖尿病前期的患者中,一半以上10年后未出现糖尿病,该研究提示,约2/3空腹血糖异常人群在10年后不会出现糖尿病。至今,多项研究也已提示HbA1c临界值人群的疾病进展率与上述研究结果近似。但目前尚无针对ADA最新HbA1c截点的评估。
 
中国、芬兰和美国三项针对糖耐量受损人群的研究发现,密切的生活方式指导可使糖尿病发病相关风险降低40%-60%。然而,之后的随访结果表明,生活方式干预只能将糖尿病的发病时间延缓2-3年,而不能完全阻止其发生。其中芬兰的研究尚发现生活方式干预对心血管并发症的风险无降低作用,此结论在另一项Meta分析研究中亦得到证实。
 
美国糖尿病预防项目一项历时2.8年的随机对照试验发现,相较于安慰剂,二甲双胍使糖尿病发病率下降31%,然而,受试者在接受最后一次口服葡萄糖耐量试验检查时仍在服用二甲双胍。之后的长期随访则显示二甲双胍并不能阻止糖尿病的发生,而仅仅是将其延缓了2年左右,这也是在一半以上的受试者在随访期间仍在服用二甲双胍的基础上得到的结果。
 
另有两项分别针对罗格列酮和吡格列酮的研究结果显示,糖尿病发病相关风险被分别降低了62%和72%,然而检查仍然是在药物洗脱前完成的,这不禁让人产生疑问:糖尿病究竟是被预防了还是仅仅被治疗所掩盖了?
 
在ADA公布最新指南的前一年即2009年,其联合欧洲和国际糖尿病学会组织了一个专家委员会。国际委员会建议废弃“糖尿病前期”这一名称,并将预防干预的HbA1c水平改为≥6.0%。然而ADA2010年的标准并未按此建议执行,而在科学文献中占有重要地位的“糖尿病前期”也未被废弃,包括WHO在内的多个机构对此持保留态度。
 
实际上,针对糖尿病前期的新的ADA标准很难被实施。无论是否结合二甲双胍等药物治疗,为每一个被此标准诊断的患者提供个人化的生活方式指导,都会给医疗服务带来难以承担的压力。同时,这个策略的执行将有可能使本应放在糖尿病患者、糖尿病极高危人群以及更需要个体化医疗服务人群的注意力被分散。
 
生活方式指导成为了糖尿病前期的一线“治疗”实属偶然。但是既然糖尿病前期发展为糖尿病的危险因素与其他许多不相关疾病的危险因素重叠,为何要将注意力集中在这些诊断为糖尿病前期的患者身上,而忽视那些同样可以从这些生活方式指导中获益的健康人群。像中国这样糖尿病前期患病率高的国家,应实施针对全体人群的公共卫生措施。因此,关键问题仍在于糖尿病前期是否值得作为一个诊断类别。
 
对预防干预的疗效评估需要从公众健康和个人健康两个层面探索。对患者来说,远期并发症的发生情况才是其最为关心的,而这也应该成为未来设计研究时的首要考虑。由于血糖降低对这些并发症的作用可能要经过数十年才能显现,所以应对模型方法加以利用。到那时,2009年国际专家委员会的建议则应被采纳,而“糖尿病前期”一词则应被废弃。
 
作者们写道,我们需要改变观念,即控制肥胖和糖尿病的流行远比将更多的健康人诊断为糖尿病前期重要得多。我们必须要竭尽所能地改变正在促进这种流行的饮食、教育、健康以及经济政策。
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