柳叶刀：强化降糖减少缺血性心血管事件——ACCORD研究最新分析

2018-01-21 来源：医脉通内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：一项分析结果显示，糖尿病患者进行强化降糖治疗可能降低缺血性心脏病风险，5年缺血事件相对风险降低了13%；心肌梗死、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛这些非预设终点的发生率也显著降低。

　　ACCORD研究的一项分析结果显示，糖尿病患者进行强化降糖治疗可能降低缺血性心脏病风险，5年缺血事件相对风险降低了13%；心肌梗死、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛这些非预设终点的发生率也显著降低。论文发表于《柳叶刀》杂志。

　　主要研究者（麦克马斯特大学，汉密尔顿）说，至多我们可以这样解释——这一分析支持研究假设，而且与其他数据一致，表明强化降糖与标准治疗相比能够降低缺血性心脏病发生率。但这项分析不能解释最初的ACCORD研究死亡率结果。

　　ACCORD研究简介及最新分析结果

　　ACCORD研究是美国国家心肺血液研究所（NHLBI）资助的的研究，共纳入10251例年龄在40-79岁的成人2型糖尿病和心脏病（或心脏病高危）患者。ACCORD研究的策略是采用多种药物实现强化降糖。研究者探讨了强化降糖（HbA1c目标水平＜6.0%）与标准治疗（HbA1c目标水平7%-7.9%）相比能否降低心血管事件发生率。主要终点为不良心血管事件（MACE）复合终点，包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡。该研究进行了3.7年，后因强化血糖组死亡风险增加而提前终止——心血管死亡率增加了35%，全因死亡率增加了22%，非致死性心梗减少了24%。

　　ACCORD研究中强化降糖组患者死亡率增加仍无法解释——多项针对降糖速度、低血糖、药物使用、体重变化以及血糖水平的分析都不能解释——其他降糖试验的荟萃分析显示，强化降糖可以降低心肌梗死风险。例如，2009年对ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS研究的分析显示，强化降糖使心血管结局减少了9%（Diabetologia2009;52:2288-98）。在这项分析中，心肌梗死减少了15%，卒中或心血管死亡无显著降低。Gerstein说，所有的研究一致表明强化降糖组患者3-4年的缺血性心脏病风险降低，因此我们对ACCORD研究中的缺血性心脏病数据进行了分析。

　　在积极治疗期间，强化降糖方案使患者的心肌梗死风险显著降低了20%，心肌梗死、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛复合终点降低了11%，非致死性心梗降低了22%；致死性心梗风险似乎有所增加，但事件数很小，这一增加无统计学意义。

　　研究者进一步纳入了1.2年额外随访的数据，在这期间强化降糖组患者已改为标准治疗，发现心肌梗死风险降低了16%，复合终点降低了13%。在5年随访期间，非致死性心梗降低了19%，冠脉血运重建降低了16%，不稳定型心绞痛降低了19%。

　　调整积极治疗期间的HbA1c水平后，缺血性心脏事件减少消失了。这表明，HbA1c水平差异可以解释缺血性心脏病风险的降低。这符合血糖降低影响缺血性心脏病这一假说。但是，这并不是预设的终点分析，因此只能用于假设生成，而不是得出结论，到目前为止这一问题还没有明确答案。

　　随刊评论：分析结果有何临床意义？

　　博士（蒙特利尔大学）在随刊评论（Lancet2014;384:1906-07）中也强调了2009年对ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS研究的荟萃分析。这项最新的ACCORD分析显示，对糖尿病患者进行强化降糖治疗（HbA1c目标水平＜7%）并积极控制其他危险因素可能会长期减少心血管疾病风险。但是，对于特定的患者在特定的条件下，这些潜在的获益并不能完全抵消强化降糖带来的潜在危害——心血管死亡。目前，将65岁及以上伴合并疾病患者的HbA1c水平控制在＜64mmol/mol（8%）可能是明智的。

　　Gerstein并不同意这一观点。他认为，强化降糖在视网膜疾病、神经系统疾病和肾脏病方面的明显获益是毫无疑问的。这一点大多数人都能接受。强化降糖在心脏病方面可能存在获益，但由于死亡率增加我们不能对所有糖尿病患者一概而论。临床情况是复杂的。临床指南强调个体化医疗和医生的临床判断，某些特定的患者进行强化降糖治疗可能存在获益。Gerstein指出，强化降糖可能对临床预后有益，但需要3-4年才能显现。