【PUDF2017】SGLT2抑制剂的心血管保护作用——从临床证据到作用机制

　　在2017年5月6日召开的北大糖尿病论坛“SGLT2抑制剂（I）”专题中，来自德国维尔茨堡大学的ChristophWanner教授对SGLT2抑制剂心血管保护作用的临床证据及机制进行了介绍。下面是报告的精彩内容。

　　新颖的降糖机制

　　首先，Wanner教授简短地回顾了SGLT2抑制剂降糖的病理生理。肾脏有助于调节葡萄糖平衡，通过糖异生（空腹状态下占总体糖异生的40％）、糖摄取和葡萄糖重吸收来调控血糖水平。每天，最高达180克的葡萄糖通过肾小球滤过，在肾小管被重吸收入血液。当葡萄糖浓度超过肾糖阈180mg/dL或葡萄糖滤过负荷超过375mg/min或肾糖阈降低时，葡萄糖就会出现在尿液中，也就是尿糖。SGLT2抑制剂选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT2，减少葡萄糖重吸收并促进尿糖排泄，进而降低血糖，同时这类药物还有减轻体重、降压等作用。

　　SGLT2抑制剂恩格列净的心血管保护作用

　　随后，Wanner教授对恩格列净的EMPA-REG试验进行了介绍和总结，该试验结果显示，与安慰剂治疗组相比，伴心血管疾病的糖尿病患者使用恩格列净治疗可以显著降低主要复合心血管事件终点发生率以及全因死亡率。

　　该研究采用随机化、双盲、安慰剂对照设计，共纳入7020例确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，按照1:1:1的比例随机分为恩格列净（10mg，qd）、恩格列净（25mg，qd）或安慰剂治疗组。结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可以显著减少心血管疾病死亡率、全因死亡率及因心衰所导致的住院率。其中心血管疾病死亡率分别为3.7％（恩格列净组）与5.9％（安慰机组），p＜0.0001。恩格列净10mg和25mg组与安慰剂组相比，全因死亡率下降，p＜0.001。恩格列净组因为心衰导致的住院发生率亦少于安慰剂组，全因住院率也低于安慰剂组，有统计学差异。

　　目前，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂上市产品有恩格列净、坎格列净和达格列净。恩格列净是目前唯一一个在以心血管结局为主要终点的临床试验中显示可降低心血管死亡风险的SGLT2抑制剂。

　　继美国FDA于2016年12月批准恩格列净用于降低2型糖尿病合并心血管疾病成人患者的心血管死亡风险后，欧盟委员会也于2017年1月批准了恩格列净在说明书中标明具有控制血糖与降低心血管死亡风险的双重效用。

　　心血管系统保护功效的多重机制

　　上文提到恩格列净具有心血管保护作用，那么SGLT2抑制剂类药物是如何发挥心血管保护作用的？Wanner教授最后简单谈了SGLT2抑制剂类药物心血管系统保护作用的相关机制。

　　SGLT2抑制剂类药物可能通过以下的调节机制来发挥心血管系统保护作用，比如对血糖的改善（包括糖化血红蛋白和空腹血糖），通过对收缩压和舒张压的改善来保证血管弹性，此外，SGLT2抑制剂还能够降低体重，低血糖风险亦很低，这些都对心血管系统有很好的保护作用。

　　Wanner教授提到2型糖尿病合并心血管疾病患者，使用恩格列净治疗具有心血管保护作用。同时，这类药物即使对于GFR30~60ml/min的患者仍有肾脏保护作用。最后，Wanner教授建议在胰岛素治疗的患者中遇到下述情况时需停止使用恩格列净：（1）择期手术前。（2）在腹泻和呕吐时。（3）发热和缺水状态时。（4）反复发作的生殖系统感染。不过虽然这类药物有增加生殖系统感染的风险，但总的不良事件较安慰剂较少。

　　恩格列净作为目前唯一一个在以心血管结局为主要终点的临床试验中显示可降低心血管死亡风险的SGLT2抑制剂，已获得FDA和EMA两大权威机构对其心血管保护作用的认可，期待该药早日在中国上市以造福中国庞大的2型糖尿病人群。