一文搞懂甲亢性心脏病的临床诊治策略

　　甲亢性心脏病是甲亢的一种严重并发症，但是这种疾病在临床上很容易被忽视，本文对甲亢的诊治进行了比较详细的说明。

　　甲亢性心脏病是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心血管病症，是甲亢的一种严重并发症，如果控制不利，会对患者的生活质量和生存寿命带来严重影响。据统计，甲亢性心脏病约占甲亢患者的5％～10％。本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者，但在长期患严重甲亢的青年患者身上也可发生。

　　甲亢性心脏病的发病机制

　　一般认为是由于高浓度的甲状腺激素致机体代谢亢进、心跳加快、循环加速，持续的血液动力学超负荷状态引起代偿性心脏肥大，最终导致心力衰竭。另有文献报道，Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）患者心肌可见淋巴细胞浸润，作者通过免疫抑制疗法，用强的松治疗甲亢合并房颤取得良效，故也有学者认为自身免疫紊乱也是导致本病的原因之一。

　　甲亢性心脏病的诊断标准

　　①甲亢诊断明确；②具备下列一项或多项心脏病症状：房性心律失常（房性心动过速或房颤）、心脏扩大、心力衰竭等；③除外其他原因引起的心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺心病等；④当甲亢得到控制以后，心脏病也随之改善或消失。

　　甲亢性心脏病的临床特点

　　甲亢性心脏病多见于老年人，而老年人甲亢的症状和体征常不典型，无论是多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症状，还是甲状腺肿大、突眼等体征往往都不明显，而主要表现为心悸、胸闷、房性早搏、心房纤颤等，房颤早期为阵发性，后期可转为持续性。如果甲亢得不到及时、有效控制，随着病程的延长，患者会逐渐出现心脏扩大及心力衰竭。与冠心病不同，甲亢性心脏病患者发生心绞痛和心肌梗死比较少见。

　　如何做好鉴别诊断？

　　由于老年甲亢性心脏病患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征，而突出表现为心血管方面的症状，因此，临床上常常被误诊为冠心病、高心病。以下几点有助于两者的鉴别。

　　（1）高代谢症状：甲亢性心脏病患者除了心率快，往往还有明显的消瘦，而其他心脏病患者体重变化往往不明显。

　　（2）房颤心室率的快慢：甲亢性心脏病房颤的心室率甚快，往往大于130次/分，而冠心病房颤之心室率一般低于130次/分。

　　（3）对洋地黄类强心剂的反应性：甲亢性心脏病者心力衰竭，对洋地黄类强心剂治疗效果差，且易引起洋地黄中毒，而冠心病引起的心衰使用洋地黄类药物治疗效果好。

　　（4）对扩冠药物的反应性：甲亢性心脏病者心绞痛乃因高代谢、心动过速、心肌负荷过重引起心肌相对缺氧所致，其症状轻重与甲亢严重程度有关，只要控制好甲亢，心绞痛可随之缓解，对扩冠药物效果差。而冠心病心绞痛与心脏供血不足有关，患者对扩冠药物效果好。

　　（5）合并高血压的特点：甲亢患者的高血压以收缩压高、舒张压不高、脉压差增大为特征，同时往往伴有心动过速。

　　如何避免漏诊或误诊？

　　为了减少漏诊或误诊，除了要提高对本病的认识水平以外，建议对下列患者常规检查甲功：①有不明原因心动过速的老年患者；②原因不明的阵发性或持久性快速房颤，且不易被洋地黄类药物控制者；③原因不明的右心衰竭，应用洋地黄制剂及利尿剂后效果不佳者；④心尖部第一心音亢进，血压波动而脉压差增大，伴有消瘦、多汗、腹泻者；⑤按冠心病正规治疗，疗效不佳的老年患者。

　　甲亢性心脏病的治疗策略

　　鉴于药物治疗甲亢的复发率较高，同时考虑到心脏病患者的手术风险较大，因此，甲亢性心脏病首选根治性的放射性131碘治疗，其目的是防止甲亢复发时甲亢性心脏病随之发生并加重，甚至成为不可逆的病变。只有不适合131I治疗的甲亢性心脏病患者才考虑长期服用抗甲状腺药物（ATD）治疗。

　　具体方法是：首先用抗甲状腺药物治疗（如他巴唑30～45mg/d或丙基硫氧嘧啶300～600mg/d），待甲亢症状缓解以后停药1～2周（服他巴唑需停药1周，服丙基硫氧嘧啶需停药2周），然后给予放射性131碘治疗，通常口服131碘后2周症状逐渐缓解，如仍感心悸，可酌情加用?受体阻滞剂（如心得安或倍他乐克），将心率控制在70～90次/分为宜，直至不再依赖药物为止。此外，对于合并房颤的甲亢性心脏病患者，可常规给予抗血小板治疗以预防相关栓塞并发症。对于已存在不同程度新功能不全的患者可考虑给予抗心力衰竭药物治疗，如地高辛和利尿剂。

　　一般说来，甲亢性心脏病患者在甲亢得到及时治愈后，心脏病会随之明显好转甚至痊愈。但如果诊治不及时，病程拖得较长，即便之后甲亢被控制或治愈，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，因此，防治甲亢性心脏病关键在于早期正确诊断、及早正规治疗。