预防糖尿病视网膜病变，管好血糖就够了吗？

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，在20～74岁成人新发失明病例中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因。那么如何预防糖网，避免失明呢？

　　糖尿病视网膜病变（糖网）是糖尿病高度特异性的微血管并发症，在20～74岁成人新发失明病例中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因。目前中国糖尿病患病人数居世界之首，已成全球糖尿病第一大国。在这些众多的糖尿病患者中，大部分1型糖尿病患者最终都会合并非增殖性糖尿病视网膜病变，而少数患者会并发危及视力的增殖性视网膜病变或黄斑病变。而2型糖尿病患者视网膜病变的发生情况为：糖尿病患病后5～9年，约10％发生视网膜病变；糖尿病患病15年后，约50％发生视网膜病变；糖尿病患病25年后，80％～90％发生视网膜病变。一般来说，患上糖尿病的时间越久，产生糖尿病视网膜病的机会就越高。

　　早期处理可避免失明

　　糖尿病视网膜病变分为非增殖期和增殖期，共有6期，1期：有微动脉瘤或并有小出血点；2期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑；3期：有白色“软性渗出”或并有出血斑；4期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血；5期：眼底有新生血管和纤维增生；6期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。其中1、2、3期为非增殖期（没有新生血管形成），4、5、6期为增殖期（有新生血管形成），是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步发展的结果。

　　糖网致盲是不可逆的，然而这种失明的结局完全是可以避免的，早发现、早诊断、早治疗是关键！预防糖网发展至严重后果要越早行动越好！在非增殖期就进行干预，可以阻止其进一步发展。因此，内分泌医生定期应要求糖尿病患者进行眼底检查。糖网早期（非增生期）可以选择微血管保护类药物，如羟苯磺酸钙药物来延缓糖网的进展。糖网是糖尿病微血管病变导致的并发症，多项病例对照研究的结果表明，羟苯磺酸钙药物是目前唯一延缓糖网进展的血管保护药物，它可修复毛细血管内皮细胞的结构和功能，恢复毛细血管通透性，减少渗出、出血，减轻或消除视网膜水肿，另外，它还可抗氧化应激，降低血液黏度，减少血栓和毛细血管堵塞的风险。如果糖网早期没有得到很好的控制，进展到一定的程度则需要手术处理，且疗效有限。

　　防治糖网需要三管齐下

　　对于糖网防治要从全身及眼部同时控制，全身要控制血糖、血压和血脂。

　　血糖控制要赶早

　　严格控制血糖有助于预防糖网的发生并阻止其进展。研究发现严格的血糖控制能减少四分之三的糖网发生，同时减少一半的糖网进展。因此全身的管理成本最低，获益最大。但是控制血糖要长期坚持，至少保证3年的良好血糖控制才能获益。血糖控制存在代谢记忆，也就是说在糖尿病早期严格地控制血糖可以使患者长期获益，而那些在糖尿病早期对自己要求不严，到了晚期才严格控制血糖的人为时已晚，这时对慢性并发症的预防效果和意义不大。糖化血红蛋白较低，糖网的发生率也较低，著名的UKPDS研究结果表明：将糖化控制在7.0％～7.9％的范围内，12年后糖网的患病率降低了12％，将糖化从7.0％～7.9％降到6.0％以下可使糖网的风险进一步降低30％，但是这样做却使患者的死亡率明显增加了，因为这时发生心血管并发症的风险大大增加，因此具体的控制目标应该有内分泌医生根据患者的具体情况制订。对于年龄较大的糖尿病患者，血糖控制目标要适当放宽，谨防低血糖的发生。

　　控制血压可以缓解糖网进展

　　糖尿病患者除了血糖之外，亦要控制好血压，研究表明血压控制可以缓解糖网进展。但血压控制不像血糖控制，不具有代谢记忆现象，需要长期坚持。糖尿病患者常常需要服用阿司匹林防治心脑血管疾病，有人担心这种药物的使用会增加眼底出血的风险，2014年版的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》指出，糖网不是阿司匹林使用的禁忌证，指南中所述ETDRS研究称并没有证据证明每天650毫克的阿司匹林有延缓或加速糖网的进展，也没有证据证明阿司匹林会增加眼底出血的风险。因此正在服用阿斯匹林的糖尿病患者如果发生了糖网需告知医生，听取内科医生的建议。

　　血脂管理也和糖网密切相关

　　发表在《Lancet》杂志上的大型病例对照研究得出结论：严格的血脂控制可使黄斑局部光凝及全视网膜光凝手术的需求下降30％。糖网防治的三个重要指标之一就有血脂，这也是很多人容易忽视的问题。张教授特别指出降脂药非诺贝特在糖网防治中的作用，在澳大利亚和新加坡非诺贝特已经被批准治疗糖网，而在中国该药目前在中国的适用证只用于治疗高脂血症。他汀药和非诺贝特降脂联用要谨防横纹肌溶解症的发生，用药过程应加强监测。