我国妊娠合并糖尿病临床管理面临的机遇与挑战

　　妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次发生的不同程度的糖耐量异常，其不仅与围产期母、儿并发症的发生密切相关，而且，孕产妇和新生儿远期发生代谢性疾病的风险也明显升高。随着生活方式的改变、生育年龄后移以及GDM诊断标准的变更，GDM的发病率呈现出逐年增高趋势。

　　由于GDM对母儿的影响主要取决于孕期血糖水平，因此，如何进行妊娠合并糖尿病患者的规范化诊断及管理至关重要。为此，中华医学会妇产科分会产科学组以及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组，组织全国产科专家，对2007年本刊发表的《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》进行了反复修改，形成了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南）并在本期正式刊登。

　　本指南中的诊断标准参考了2013年WHO颁布的妊娠期高血糖诊断与分类标准和我国2011年发布的卫生行业标准，同时增加了妊娠合并糖尿病处置的循证证据，内容更翔实，临床可操作性强，希望能对广大临床工作者有更多的指导和借鉴。

　　一、关于妊娠合并糖尿病的诊断问题

　　长期以来，临床使用的GDM诊断标准主要基于20世纪60年代，美国O'SuUivan和Mahan针对700余例孕妇75g口服葡萄糖试验(OGTT)的研究结果，几经修改，演变成现在常用的美国国家糖尿病数据组(NationalDiabetesDataGroup，NDDG)和美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的诊断标准，并沿用至今。

　　然而，传统的GDM诊断标准缺乏对于妊娠结局的考虑，针对这个问题，国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)进行了高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomesstudy,HAPO)研究，HAPO研究结果提示，轻度的宫内高血糖即可导致新生儿高胰岛素血症，以及一系列并发症的发生。

　　基于此项结果，同时，考虑到孕前糖尿病和GDM在诊断、治疗和预后等方面都存在差异，IADPSG数次组织全球专家制定GDM诊断标准，笔者也一直受邀参加该标准的制定。2010年发布的IADPSG推荐的国际GDM诊断标准，强调孕期血糖升高程度达到糖尿病诊断标准时，应确诊为孕前存在糖尿病与GDM区分开。该项诊断标准公布后，对各国GDM诊断标准的制定和修订起到了重要的参考作用。

　　2011年，ADA建议采用IADPSG标准作为GDM的诊断标准。自2010年底，WHO先后召开会议对GDM的诊断标准进行讨论，笔者作为WHO专家组成员一直参加WHO关于GDM诊断标准的讨论与制定；2013年8月，WHO颁布GDM诊断标准并在其官方网站公布。

　　尽管HAPO研究包括了中国香港、曼谷、新加坡等亚洲地区以及北美洲、欧洲、大洋洲的9个国家15个研究中心的资料，但由于缺少中国内地的入组资料，为进一步证实该标准是否适用于中国内地，国内学者组织进行了相关研究，魏玉梅等回顾性分析发现，IADPSG推荐的GDM诊断标准是合理的。

　　Zhu等利用我国多中心大样本数据，分析了孕妇早、中孕期空腹血糖的变化情况，以及资源匮乏地区妊娠中晚期、孕24-28周行75g0GTT前先进行空腹血糖检查的意义，在GDM诊断方面不断积累来自我国的证据，不但为我国GDM标准的制定奠定了理论基础，而且上述研究结果也得到国际同行的认可。

　　随着，GDM新的诊断标准在临床应用，由于诊断标准降低使得其发生率明显上升，如何对GDM孕妇进行规范化的血糖控制以进一步改善母儿结局显然十分重要。

　　二、妊娠合并糖尿病的综合管理

　　1．GDM一日门诊的创建：近年来，随着GDM诊断标准的变更，不同地区GDM发生率均呈现上升趋势。ADA在2014年的糖尿病诊断标准中指出，虽然新标准采用后，GDM发病率由5%-6%上升至15%-20%，但是，多诊断出的大部分GDM孕妇仅需要生活方式的干预即可达到有效管理。

　　我们的研究也提示，新诊断的GDM孕妇中90%仅仅通过生活方式干预其血糖水平就能达到控制目标。随着新诊断出的GDM孕妇日益增多，为保证患者得到及时治疗，北京大学第一医院于2011年5月在国内率先成立GDM一日门诊，孕妇一旦被诊断为CDM，尽早安排在GDM一日门诊。

　　在此门诊GDM孕妇以小组为单位，利用12h的时间在一日门诊体验糖尿病饮食，监测三餐前后6个时间点的血糖，同时，接受专业人员有关妊娠合并糖尿病相关知识的教育，专业营养师和从事教育的医护人员给予其合理饮食、运动以及自我血糖监测等方面的群体式管理，使得GDM孕妇的高血糖状态得到及时控制。

　　若GDM一日门诊期间监测的血糖结果异常，则建议孕妇住院监测血糖，必要时应用动态血糖仪监测血糖变化。为了客观评价动态血糖监测的临床意义，本期刊登了宋依临和杨慧霞关于动态血糖监测与自我血糖监测的比较。经过孕期饮食控制和运动干预，仍然不能将血糖水平控制达标者，应及时加用胰岛素治疗。

　　这一管理模式已经在全国部分医院进行推广。另外，在世界糖尿病基金(WorldDiabetesFoundation，WDF)支持下，GDM规范化诊治项目组自2011年至今，已经在全国近20个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗的培训，对提高广大医护工作者对GDM的临床诊断和管理能力起到了积极作用。

　　2．妊娠期运动疗法的效果和安全性评价：由于运动疗法可降低妊娠期的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30min的中等强度的运动对母儿无不良影响。

　　本指南中特别列举了妊娠期运动疗法的方法、注意事项等。一项在西班牙进行的大规模随机对照研究，将510例健康孕妇随机分为运动组和对照组，运动组整个孕期在运动教练和产科医师的指导下进行中等强度的有氧运动，对照组仅进行常规产检。

　　结果显示，运动可以使GDM相关的巨大儿发生率降低58%，剖宫产率降低34%；同时还提示，运动组早产率不高于对照组。这充分证明，孕期中等强度的运动不仅是安全的，而且能有效改善妊娠结局、减少GDM相关不良结局的发生。

　　3．妊娠期合理的药物选择：长期以来，所有糖尿病孕妇经过饮食治疗以及运动疗法血糖控制未达标者，首选胰岛素进行血糖控制。近些年国外研究已经证实，妊娠中、晚期服用格列苯脲基本不透过胎盘，格列苯脲和二甲双胍在控制GDM以及2型糖尿病孕妇血糖方面安全、有效。

　　因此，本指南也将上述口服降糖药物列入。由于目前尚缺乏这两种药物用于GDM孕妇治疗后对子代远期影响的安全性追踪结果，因此，迄今为止，我国尚未批准任何口服降糖药物用于妊娠期高血糖的治疗。所以，国内缺乏妊娠期应用口服降糖药物的临床经验；胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。

　　糖尿病妇女应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始行胰岛素治疗，尽量将血糖控制到孕前血糖正常目标后再妊娠；对于GDM孕妇，在确诊GDM之后，可先行饮食控制和运动疗法，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素治疗。

　　妊娠期间的胰岛素治疗原则与非孕期糖尿病一致，均为模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌。同时，由于GDM孕妇与正常孕妇相比，餐后血糖增幅更大，因此，GDM孕妇需要选择能够更好地控制餐后血糖，也能减少发生低血糖的胰岛素剂型和剂量。

　　超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）与短效人胰岛素相比，能够更快起效、峰值更高、作用持续时间更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、减少低血糖的发生，同时，长效胰岛素类似物地特胰岛素也已经被我国批准应用于孕妇，由于该药应用后可平稳控制夜间血糖，因此，可替代中效人胰岛素在孕期的应用。

　　4．妊娠期管理应重视个体化原则：随着GDM诊断标准的变更，诊断界值逐渐降低，确诊为GDM的孕妇血糖升高程度存在差异，所以，临床管理过程中应该根据诊断GDM时的血糖水平进行分层管理。

　　王成书等对2011年1月-2012年7月北京大学第一医院按IADPSG标准诊断为GDM的858例孕产妇按75goGTT3项血糖值进行了分层统计，结果显示，空腹血糖异常合并其他任意一时间点血糖异常的孕妇，其不良妊娠结局发生率明显高于单纯空腹血糖异常、以及空腹血糖正常而其他任意一时间点血糖异常者。提示75goGTT血糖异常项目数与妊娠期需要胰岛素的比例和妊娠结局密切相关。

　　另外，一些研究也证实，GDM孕妇孕前体质量和孕期体质量增加与巨大儿等并发症的发生相关，因此，在临床上进行GDM管理过程中，应考虑到诊断时75goGTT的异常程度、孕妇孕前体质量以及孕期体质量增长对妊娠结局的影响，GDM管理过程中应遵循个体化管理原则。

　　三、对GDM研究的一点建议

　　尽管我国关于GDM研究和临床规范化管理起步相对比较晚，但是，短短20多年中，国内学者在GDM发病机制、高危因素筛选和孕期高血糖控制管理等方面，均取得了巨大进步，越来越受到国际同行的关注，几项多中心大样本高质量的随机对照研究正在进行中。

　　基于我国GDM发病率不断上升，目前尚无高质量的证据证实孕前及早孕期的生活方式干预能够明显减少GDM的发生，今后，国内学者应围绕针对高危孕妇早期干预能否减少GDM发病这一问题，组织多中心的RCT研究。

　　另外，GDM孕妇和后代未来罹患糖尿病、肥胖等代谢综合征的机会明显增加，孕期高血糖和孕期体质量过度增长不仅增加巨大儿等围产期母儿并发症的风险，还会增加孕产妇和新生儿远期罹患肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病的风险。

　　在GDM发病率不断上升的情况下，恰当的生活方式干预对控制血糖水平、减少孕妇体质量过度增长具有一定的作用，这对有效管理GDM孕妇，改善围产期母儿结局有重大意义。同时，孕期和产后的生活方式干预还可以降低2型糖尿病的风险，改善远期预后。今后应建立与社区联合的长效随访机制，加强对GDM患者产后的母儿远期随访，积极采取生活方式干预以进一步减少母儿远期的肥胖、糖尿病等慢性疾病的发生。同时，应推进糖尿病的孕前综合管理平台建设，为糖尿病患者提供合理的孕前咨询，将血糖控制在接近正常水平后再妊娠，以改善糖尿病对母儿所致的近、远期不良影响。