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糖尿病酮症酸中毒不用慌 「 5 大招数」来化解

2017-10-31 来源:内分泌时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一。轻者表现为「三多一少」症状加重及食欲不振、恶心、腹痛等消化道症状;重者可出现明显的脱水、电解质紊乱及酸中毒症状,意识障碍、昏迷乃至死亡。

   糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一。轻者表现为「三多一少」症状加重及食欲不振、恶心、腹痛等消化道症状;重者可出现明显的脱水、电解质紊乱及酸中毒症状,意识障碍、昏迷乃至死亡。

 
  DKA治疗依据患者病情轻重而有所不同:对于轻度的酮症酸中毒患者,通过鼓励患者多饮水,正常进食,皮下注射胰岛素,病情一般均可很快得到控制。
 
  而中、重度的酮症酸中毒的治疗则要复杂得多,具体治疗措施包括:1)快速静脉补液;2)小剂量胰岛素静滴;3)纠正电解质紊乱(尤其是低血钾);4)纠正酸中毒;5)祛除诱因及预防并发症等等,现将DKA治疗的原则与细节分别介绍如下:
 
  1.快速充分补液
 
  补液量和补液速度主要视脱水程度及心功能情况决定,补液总量一般按病人体重(kg)的10%估算,成年DKA病人一般失水4~6L。
 
  补液注意事项:
 
  ①先快后慢。在开始2小时内输入1000~2000ml(相当于500~1000ml/h),在第3~6小时输入1000~2000ml(相当于250~500ml/h),第一个24小时总量达4000~5000ml。
 
  对于老年人及心、肾功能不全的患者,应酌情减慢输液速度,以防诱发或加重心衰。如果患者意识清醒,可以鼓励其多喝水(尤其是淡盐水),这样既可加快纠正脱水,又不增加心脏负担。
 
  ②先盐后糖。开始阶段由于病人血糖水平很高,故先用生理盐水静滴。
 
  当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dL)左右时,改为5%葡萄糖液(或5%葡萄糖盐水)静脉滴注。
 
  当血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)时,改输10%葡萄糖液,这样可以避免发生低血糖,防止脑水肿,更重要的是有利于消除酮体。
 
  ③如果治疗前已有低血压或休克,快速输液不能有效升高血压,应输入胶体溶液(如白蛋白、血浆、血浆代用品等)并采取其它抗休克措施。
 
  ④严重脱水者需开通两条静脉通道,一条快速补液,一条持续小剂量静脉滴注胰岛素。
 
  2.小剂量胰岛素治疗
 
  目前临床上多采用小剂量胰岛素持续静滴治疗方案,不仅可以有效地降糖、消酮,而且可以显著减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生风险。
 
  具体方法:在生理盐水中加入短效胰岛素,按每小时每千克体重0.1单位(大约相当于6U/h)静滴,每1~2小时测一次血糖,把血糖下降速度控制在每小时3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)左右。
 
  如果用药后2小时血糖下降速度不足原来的30%,胰岛素剂量可加倍。
 
  当血糖降至14mmol/L左右时,将生理盐水改为5%葡萄糖液(或5%葡萄糖盐水),通常按2~4克葡萄糖比1单位短效胰岛素静滴,使血糖维持在10mmol/L左右,直至病人尿酮体转阴,并能正常进食后,可将胰岛素改为皮下注射。
 
  但在停止静滴胰岛素前1~2小时应临时皮下注射6~8个单位短效胰岛素,以防病情反复。
 
  胰岛素治疗注意事项:
 
  ①对起始治疗时血糖较高(大于33.3mmol/L)的DKA患者,可先静推8~12U单位的负荷量,再开始小剂量胰岛素持续静滴。
 
  ②降糖速度要适当,避免因血糖下降太快而引起低血糖及脑水肿。
 
  ③由于葡萄糖为消酮所必需,因此,在尿酮体没有转阴之前,不要急于将血糖降至正常,其间应把血糖维持在略高于正常(10~13mmol/L)的水平上。
 
  ④要做好胰岛素由静滴转为皮下注射的过渡衔接。由于静滴胰岛素的半衰期很短(大约2~4分钟),因此,最好是在皮下注射短效胰岛素1小时后再停止静滴胰岛素,以避免出现衔接期胰岛素不足而导致血糖反跳或酮症复发。
 
  3.积极补钾
 
  酸中毒时钾从细胞内逸出,故血钾正常只是一种假象,事实上,酮症酸中毒病人都存在不同程度的缺钾。
 
  给予胰岛素治疗以及纠正酸中毒,均可促使钾由细胞外向细胞内转移,另外,大量补液后随着尿量增多,钾的排泄也随之增加,患者血钾会进一步下降,故在开始补液及胰岛素治疗后应注意及时补钾,以防止低血钾发生。
 
  补钾要根据血钾浓度和尿量而定,如治疗前血钾低(K+<3.5mmol/L),须先补钾,再使用胰岛素;如治疗前血钾正常(3.5~5.5mmol/L)且尿量>30ml/h,也应补钾;如血钾正常但尿量<30ml/h或有高血钾(>5.5mmol/L),可暂缓补钾。简言之,只要血钾不超过5.5mmol/L且患者有尿均需补钾。
 
  一般在500毫升的液体中加入10%氯化钾10~15毫升(1~1.5克氯化钾)静脉滴注,当血钾升至5.5mmol以后,应改为口服氯化钾,每次1~2g,每天3次(即3~6克/日),继续治疗一周,这样才能补足身体所丢失的钾。
 
  补钾注意事项:
 
  ①见尿(>30ml/h)补钾。
 
  ②补钾速度不宜过快,每小时输入量不宜超过1.5g。
 
  ③补钾时必须密切监测尿量(见尿补钾)、血钾和心电图,以防止高血钾或低血钾的发生。
 
  4.谨慎使用碱性药物
 
  轻、中度的酸中毒通常不需要补碱,因为糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多,而非HCO3-丢失过多,胰岛素治疗不仅可抑制酮体生成,还可促进酮体氧化,酮体氧化后产生HCO3-,再加上补液稀释和尿酮排泄,酸中毒多可逐渐自行纠正。
 
  只有当重度酸中毒,血PH<7.1,或HCO3-<10mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)<10mmol/L,有抑制呼吸中枢和中枢神经功能,诱发心律失常的危险,才考虑给予碱性药物;当PH≥7.2,CO2CP≥15mmol/L时应停止补碱。
 
  通常选择5%碳酸氢钠50~100ml(1~2ml/kg),将其用注射用水稀释成1.25%的等渗液再输静脉滴注,以减少脑水肿的发生率。
 
  「补碱」注意事项:
 
  ①补碱不可过于积极,除非重度酸中毒,一般无需补碱。
 
  ②补减量不宜过多,速度不宜过快,防止碱中毒,后者可加重组织缺氧、导致反常性脑脊液pH降低、诱发脑水肿、引起低血钾。
 
  ③当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时,应停止补碱。
 
  ④要把胰岛素与碳酸氢钠混在一起静滴,以防胰岛素效价下降。
 
  ⑤补碱的同时一定要注意补钾,以避免低血钾发生。
 
  ⑥补碱不要用乳酸钠,以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。
 
  5.消除诱因和治疗并发症
 
  感染常是本症的主要诱因,而酸中毒又常并发感染。值得注意的是病人虽有严重感染,但体温仍可正常或偏低,因此,即使找不到感染处,只要患者体温升高、白细胞增多,即应予以有效的抗生素治疗。
 
  如在病情发展过程中出现低血压休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症,应积极做相应的处理。
 
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