糖尿病五大里程碑事件（1995-2015年）

　　迄今为止，1921年胰岛素的发现和1981年实现家庭血糖监测也许仍然代表了糖尿病治疗领域的最大进步。但在过去的20年里，许多新的发展也显著改善了1型和2型糖尿病患者的预后和生活质量。

　　“二十年前，在我的诊室每一天每一分钟都可以见到膝盖以下截肢的患者、导盲犬或白手杖。但在今天，这是很罕见的，我深信，我们才刚刚开始了解21世纪糖尿病的自然史，”北卡罗莱纳州医学院内分泌科主任、临床研究部主任医学教授约翰·布斯（JohnBuse）博士说。相反，他认为，“如今的糖尿病患者，无致残性并发症的预后是很好的。”

　　回首过去20年，有五大进步显著改善了糖尿病患者的生活。

　　二甲双胍：改变游戏规则

　　到2015年，二甲双胍已在美国上市20周年；二甲双胍作为首个不引起低血糖的治疗2型糖尿病的口服药物，在美国以外地区的上市比美国早十年以上。二甲双胍在美国的上市批准被推迟，期间美国食品和药品管理局（FDA）将与二甲双胍同类但毒性更大的苯乙双胍撤市。

　　今天，二甲双胍由于其相对的有效、安全性以及价格低廉的优点，仍是2型糖尿病的一线治疗药物格。

　　Clark博士看来，“一旦你使用二甲双胍，加用其它药物都能得到额外获益。二甲双胍改变了游戏规则。”

　　血糖监测和胰岛素泵

　　连续血糖监测（CGM）彻底改变了1型糖尿病的治疗，而且也能更好地治疗某些2型糖尿病患者。CGM可以提供每日血糖波动的信息，以及日常活动和应激水平对血糖的影响数据。GCM也是一种新兴技术“人工胰腺”的组成部分，GCM与连续传感技术一起组成一个闭环的血糖控制系统，包括一个胰岛素泵和控制算法。

　　“对于医生而言，CGMs和胰岛素泵对于1型糖尿病患者的管理是非常宝贵的工具，当然对于治疗2型糖尿病也是有价值的，”DrDesouza说。“对患者而言，特别是对于年轻患者，CGMs和胰岛素泵使得糖尿病控制更容易、灵活性更大”。（第一个商业性胰岛素泵已于30年前用于临床。）

　　事实上，美国南加州大学临床糖尿病项目主任AnnePeters认为，“在过去的20年，最大的进步是CGM，它确实改变了我的糖尿病医疗实践。”

　　玻璃体注射抗VEGF制剂

　　对于糖尿病性黄斑水肿患者，激光光凝可阻止进一步的视力丧失，但不能恢复视力。在90年代中期，研究人员开始关注使用抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗作为恢复视力的替代方法。

　　“激光仍然可用于治疗糖尿病视网膜病变，但在抗VEGF注射时代它的作用已大大减弱，”马里兰州ChevyChase华盛顿视网膜研究组玻璃体视网膜外科主治医生MarkJohnson博士说。实际上，激光治疗用于弥漫性水肿患者的疗效差于局灶性水肿患者。“抗VEGF注射对于各种类型的水肿都有效，包括弥漫性黄斑水肿和局灶性水肿，能使患者得到治疗获益，并恢复患者视力，”Johnson博士说。“注射已经成为目前的一线治疗”。

　　糖尿病作为心脏代谢综合征的一部分

　　如果在过去20年中关于2型糖尿病患者有一件事情十分明确，那就是2型糖尿病不是单纯的高血糖症。

　　事实上，过去二十年不断有研究证实2型糖尿病人群的心血管风险增加，血压和血脂控制的重要性，如果仅仅是强化降糖，对于病程较长的患者，往往不能获得大血管获益，在某些情况下，甚至可能带来危害。

　　指南作者指出：“应该指出的是高血糖本身并不增加心血管风险至冠心病风险等危水平。相反，2型糖尿病通常伴随一组代谢相关危险因素，这些因素与高血糖共同导致心血管高风险。”Clark博士说，其结果是，目前治疗2型糖尿病的咒语是，“首先治疗高血压，其次是高血脂，然后才是控制血糖”。

　　慢病和以患者为中心的治疗模式

　　ADA1月2015年糖尿病治疗标准，推荐了以下策略：

　　应采用患者为中心的沟通方式，考虑患者的偏好、评估患者的文字和算术能力，并解决文化障碍；

　　应及时制定治疗决策，并根据患者个人喜好、预后和合并症基于循证指南制定治疗决策；

　　治疗应与慢病管理模式相统一，以确保有准备、积极的治疗团队与知情的、对疾病治疗持积极态度的患者之间形成有效互动；

　　如果可行，保健系统应支持基于团队的治疗、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者的需求。

　　“慢病管理模式已被广泛用于各种慢性疾病，研究表明慢病管理模式完全符合糖尿病治疗，”Clark博士说。“事实上，如果你关注平价医疗法案，他们已经基本上将慢病管理模式作为责任医疗组织（accountablecareorganization）的医疗模式。”