糖尿病足病防治，须多学科协作

　　如何突破糖尿病足溃疡难以愈合的瓶颈？

　　英国诺丁汉大学杰夫科特（WilliamJ.Jeffcoate）教授因其长期卓越的糖尿病足病防治工作而获得ADA2014罗杰·佩科拉罗奖（RogerPecoraroAward），他演讲的题目是“为什么糖尿病足病的急性创口变成慢性状态？”Jeffcoate教授指出，65%的糖尿病足病患者未经截肢而足溃疡最终愈合；未经大截肢而足溃疡愈合者比例约为71%~80%，平均愈合时间75~80天；足跟溃疡愈合时间为200～237天。使糖尿病足溃疡愈合困难的因素包括血液供应不足、感染、伤口独特的生物学特征以及诊治不及时。血液供应不足的原因为下肢动脉硬化、微血管病变、动脉中层钙化及血管收缩和舒张异常、动静脉短路开放。伤口生物学异常包括细菌增殖和碎片、巨噬细胞功能异常。影响足溃疡愈合的因素还包括不正确的治疗手段、坏疽的严重程度及溃疡部位等。如何突破这些障碍呢？正确的答案是多学科协作。

　　介入和手术治疗能否降低截肢率？

　　美国加州大学旧金山分校血管外科主任、血管生理和实验治疗中心主任欧文斯（ChristopherD.Owens）副教授指出，在美国大约70%的截肢与糖尿病有关，从全球来看，每20~30秒就有1例糖尿病患者因为下肢血管病变而截肢。足溃疡愈合后约28%~83%的患者复发。50岁以上的糖尿病患者中有1/3合并下肢血管病变。危重的下肢缺血性血管病变（Criticallimbischemia，CLI）表现为静息痛、足部难愈性溃疡或者坏疽，足背动脉血压＜50mmHg、足趾动脉血压＜30mmHg（如果存在足溃疡，足背动脉血压＜70mmHg、足趾动脉血压＜50mmHg）。CLI治疗的目标为止痛、治愈溃疡、保留下肢功能和降低其他大血管病变风险。约50%的下肢血管病变为严重病变，其中约70%病例经血管介入和手术治疗后生存2年以上。血管手术治疗时移植静脉的选择原则为同侧下肢静脉优于对侧下肢静脉，也优于人工血管。移植静脉质量与手术后患者生存时间有关。

　　一项关于604例下肢血管单节段狭窄患者进行血管“搭桥”手术的研究显示，当移植血管内径＞3.5mm时，1年内完全开通者达72%，部分开通者达87%，保肢率达91%。严重血管病变介入治疗需要高质量血管造影，能够显示足趾血管，并保证血流能够到达足部。

　　血管介入治疗的优势是无创，可以反复进行，缺点是可能会出现足溃疡恶化，影响外科手术结果。介入治疗的挑战在于病变的多节段性、广泛血管钙化、足溃疡常需要长时间愈合，需要积极的支持治疗和控制并发感染。

　　选择何种血运重建方法？对外科手术风险高、预计生存时间短、足溃疡面积小、单一节段血管狭窄、胫动脉和动脉以及腓动脉病变、足边缘区缺血、下肢静脉条件差者，选择介入治疗，反之选择血管“搭桥”手术。血管介入治疗和传统血管外科手术治疗的组合是新技术，称为杂交手术，目前已为许多血管外科医师掌握。

　　成功治疗下肢血管病变的关键在于：立足挽救患者的下肢，而不仅仅治疗溃疡；灵活地选择技术；选择最容易成功的方法；最大限度地保护下肢功能，减少缺血复发。

　　下肢血管病变的诊治需要完善的分类诊断

　　美国亚利桑那大学健康科学中心和血管外科米尔斯（JosephL.Mills）教授介绍了最新的糖尿病合并下肢血管病变诊断系统——SVSWIFI分类方法。

　　糖尿病足病的预后受三种因素影响：患者的基本状态（危险因素和合并症）、足溃疡情况（缺血、溃疡和感染）、解剖因素（血管闭塞还是狭窄和钙化、血管病变长度和是否多节段病变、病变类型、胫前动脉和腓动脉流出道情况等）。诊断下肢缺血的方丹（Fontaine）分类和拉瑟福德（Rutherford）分类方法不适合糖尿病合并下肢血管病变。糖尿病足溃疡的病因在最近20年间发生了很大变化，从单纯神经性溃疡到目前的神经缺血性溃疡或单纯缺血性溃疡。欧洲的经验是糖尿病足病合并感染和缺血时，截肢的风险升高3倍。

　　目前已有多种糖尿病足病分类系统。常用的糖尿病足溃疡分类有韦格纳（Wagner）分类、国际糖尿病足工作组的PEDIS分类和德克萨斯（Texas）大学分类系统。下肢缺血性病变分类有Rutherford系统和Fontaine分类系统。足感染分类有IDSA分类。WIFI分类则包括了溃疡深度和广度（Wound，W）、下肢血液供应（Ischemia，I）、足感染（FootInfection，FI），0=无病变、1=轻度到中度病变、2=中度到严重病变、3=严重病变（表1、表2和表3）。

　　如果1例患者有足部表浅小溃疡、早期蜂窝织炎、踝臂指数（ABI）为0.43、足趾动脉血压是35mmHg，那么其WIFI分类为W=1、I=2、FI=1，或者WIFI121。

　　WIFI相关研究显示，随着分期严重程度增加，截肢率和不愈合率明显升高。下肢血管病变的治疗目标是缓解疼痛、治愈溃疡、维持最好的生活状态。介入技术的不断进步减少了糖尿病足溃疡患者的创伤，并降低了截肢率和死亡率。如果没有很好的分类系统，评估介入治疗效果和预防效果则很困难。WIFI分类系统适用于各种治疗方法的比较和评价，实际上是对严重缺血病变诊断标准、感染诊断标准和足溃疡程度的综合判断。糖尿病足病的病因复杂，与非糖尿病血管病变显然不同，因此糖尿病足病的诊断、治疗和预防都要贯串多学科协作的理念。