糖尿病罕见的初期表现

　　编者按：

　　第99届美国内分泌学会年会于2017年4月1~4日在美国佛罗里达隆重举办。白内障是1型或2型糖尿病的常见并发症。然而，因急性白内障引发的严重视力损失作为1型糖尿病的发病诊断是很少见的，仅见于儿科病例分析中。拉什大学医学中心JoseTKuzhively和JohnHStroger医院JessicaLHwang在本次会议上报告一例急性双侧白内障作为成人I型糖尿病首发症状的病例。我们特别邀请天津医科大学代谢病医院院长陈莉明教授就此发表了精彩点评。

　　病例描述

　　一个既往健康的35岁西班牙裔男性有2~3周的多饮、多尿、乏力、体重减轻史，伴有超过2周的视力急剧恶化。在2周前，他正在从事全职的清洁工作，并报告没有预先的视力问题。无眼外伤史，无接触化学品和眼病家族史。

　　体检发现显著脱水，心动过速和完全晶状体混浊，视力只有光感。化验显示[血pH：7.28，阴离子间隙（AG）为23，碳酸氢盐为15mmol/L，尿酮为80mg/dl，血糖为417mg/dl]符合糖尿病酮症酸中毒的诊断。

　　患者开始静脉补液并注射胰岛素，糖尿病酮症酸中毒迅速得到缓解。进一步的检测表明，糖化血红蛋白（HbA1c）为11.6%，所有抗胰岛细胞抗体免疫标记为阳性（胰岛素自身抗体，胰岛细胞抗体，IA2抗体和GAD抗体）伴随低水平C肽：0.11ng/ml，证实了1型糖尿病的诊断。眼科评估显示双眼完全白内障，并且在优化血糖视力改善后，患者接受了左侧白内障手术。进一步检查证实该患者无视网膜病变，神经病变和肾病。

　　病例讨论

　　糖尿病患者的白内障是导致发达国家和发展中国家视力受损的主要原因之一。氧化应激或山梨醇蓄积等机制导致白内障的形成。仅有的报告病例出现在小小儿病例分析中。白内障的发病通常与持续时间条件有关，急性病例少于1%。在已诊与新发糖尿病中白内障的形成机制是否完全相同或者存在其他潜在的病因，尚未阐明。急性发病的白内障很少表现为成人1型糖尿病的首发症状。

　　专家点评

　　糖尿病性白内障是糖尿病的常见并发症之一，可分为真性糖尿病性白内障和糖尿病性老年白内障两种类型。真性糖尿病性白内障多发生在血糖控制不好的年轻糖尿病患者；真性糖尿病性白内障临床比较少见，常发生于30岁以前而且病情较严重的1型糖尿病患者。常为双眼同时发病，进展迅速，晶状体可以在数天、也可在数周或数月内形成完全性白内障。

　　多数学者认为，多元醇通路的激活，导致山梨醇在晶状体内的聚集是糖尿病性白内障发生发展的关键。多元醇通路又称山梨醇通路，是指葡萄糖经醛糖还原酶（aldosereductase，AR）作用还原成为山梨醇、再经山梨醇脱氢酶（sorbitoldehydrogenase，SDH）作用氧化生成果糖的过程。高糖情况下，AR表达增强并被激活，过多的葡萄糖被转化为山梨醇。山梨醇是一种非脂溶性物质，不易透过磷脂双层，聚集在细胞内高度吸水膨胀，细胞膜通透性增加，还原型谷胱甘肽、肌醇等物质大量外漏，引起氧化应激，晶状体上皮细胞和纤维细胞受到严重损害，最终形成白内障。

　　有研究通过双向荧光差异凝胶电泳分析糖尿病大鼠晶状体蛋白，结果表明1型糖尿病性白内障(type1diabeticcataract，T1DC)的形成比2型糖尿病性白内障(T2DC)早，进展更迅速。与对照组相比，αA-、βA4-、βB2-晶状体蛋白在T1DC和T2DC晶状体内均显著减少;醛糖还原酶和γB-晶状体蛋白在T1DC晶状体内表达增多。推测晶状体蛋白的不同可能是T1DC和T2DC临床表现和发病机制存在差异的原因。T1DC的αA-，βA4-，βB2-晶状体蛋白与对照组相比，均显著减少。αA-晶状体蛋白具有分子伴侣的特性，其含量的减少，提示其修复其他蛋白质的结构改变，防止后续的蛋白聚集的作用也随之降低，不能有效阻止其他蛋白质的变构、变性、以及聚集，进而导致白内障形成。βA4-，βB2-晶状体蛋白的减少，可能涉及翻译后修饰，包括脱酰胺作用、蛋白截断以及部分甲硫氨酸和色氨酸的氧化。提示1型糖尿病大鼠的晶状体会在短时间内蓄积大量山梨醇，引起渗透压升高，晶状体出现大量的空泡和裂隙。

　　由此可见，白内障是少见但严重的1型糖尿病的并发症，它通常在诊断为糖尿病之后被发现，但白内障也可能会成为糖尿病的初期症状之一，甚至是唯一症状，HbA1c水平明显升高。因此，对于视力变化或白内障的儿童需要排查是否患糖尿病，以防止误诊和漏诊。

　　专家简介

　　陈莉明教授，博士，博士生导师，现任天津医科大学代谢病医院院长，天津市高校领军人才。兼任中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员，中华糖尿病学会常委，中华糖尿病学会血糖监测学组组长，天津糖尿病学会主任委员，国家自然科学基金评审人。DiabetesMetabolismResearchandreviews、《中华内分泌代谢杂志》《中华糖尿病杂志》、《中华临床营养杂志》、《国际内分泌与代谢病杂志》编委。