启用胰岛素前，先弄清五件事

2017-05-26 来源：糖尿病天地标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于2型糖尿病患者来说，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负担，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。

　　近年来，不论医生还是主流媒体都在向2型糖尿病患者传递及早启用胰岛素治疗的重要意义。但是，很多糖尿病患者对此仍存在误解和抵触，有关胰岛素的认识误区在这里不想老生常谈，仅就启用胰岛素治疗的一些细节问题进行介绍，希望让大家有个全面的认识，以便取舍。

　　及早启动胰岛素治疗有哪些好处？

　　对于2型糖尿病患者来说，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负担，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。多项研究表明，亚裔人群不仅胰岛β细胞的胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞的毒害作用也更为显著，因此，中国2型糖尿病患者更应适时启动胰岛素治疗。

　　哪些情况下应当启动胰岛素治疗？

　　简单来说，当2型糖尿病患者出现以下四种情况时，就应该开始胰岛素治疗：1）急性并发症或严重慢性并发症；2）应激情况(如感染、外伤、手术等)；3）严重合并症，肝肾功能不全；4)妊娠期间。

　　胰岛素单药治疗还是联合口服药？

　　《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》建议以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：1)新诊断2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0％且糖尿病症状明显；2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1c≥7.0％)的患者；3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。显然，对于妊娠、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全等患者，则只能采用胰岛素单药治疗。

　　胰岛素起始治疗有哪些方案可选？

　　目前尚无循证医学证据证实哪一种胰岛素起始治疗方案更好，因此选择哪种治疗方案需要根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况等因素来确定，这也符合近年来提出的“以患者为中心”的糖尿病治疗理念。

　　如果患者本来就对胰岛素治疗存在心理抗拒或畏惧，让他每天注射2次或3次，难度肯定更大，此时就可以选择每天注射1次基础胰岛素联合口服降糖药的起始方案，给患者一个逐渐接受胰岛素治疗的“缓冲期”。对于需要他人帮助来完成注射的患者，或者是饮食不规律的患者，或者是血糖以空腹高血糖为主的患者，也适合采用基础胰岛素作为起始，而餐后高血糖则依靠口服降糖药来控制。

　　如果患者的全天血糖均较高，单靠基础胰岛素可能无法实现血糖全面达标，就不得不每天预混制剂或基础-餐时方案。如果患者希望减少注射次数或不愿在午餐注射胰岛素，可以选择预混胰岛素每天1～2次的起始方案；如果患者期望更严格的血糖控制，且愿意接受多次胰岛素注射和监测餐后血糖，则可以采用基础-餐时方案。对于进餐时间规律、碳水化合物摄入量规律且很少吃零食的患者，也可以选择预混胰岛素作为起始；而对于生活不规律、进餐时间不固定、运动量变化大、经常出差旅行或从事倒班工作的患者，则适合采用基础-餐时方案。

　　总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。由于饮食中碳水化合物比例较高等因素，亚裔糖尿病患者以餐后血糖增高更为常见，因此，兼顾空腹和餐后血糖控制的预混胰岛素临床应用更为广泛，特别是预混胰岛素类似物，不仅能更有效地控制餐后血糖，还降低了低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。

　　存在其他问题时如何起始胰岛素？

　　对于已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者，或是老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，并选择低血糖风险较低的胰岛素制剂，尽量避免低血糖的发生。

　　对于肾功能不全的患者，由于肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能会在体内蓄积，因此胰岛素应优先选择短效或速效剂型。患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9mmol/L(25mg/dl)以上、肌酐达178μmol/L以上时，还应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。