论PC模式下糖尿病足患者如何受益

　　对于PC模式，目前国内提的不是很多，所以观点有误之处，还欢迎前辈和同仁们多指正。我们的PC模式，是“以病人为中心模式”的英语缩写，即Patient Centered MODEL。PC概念最早起源于我们对“Crossing the Quality Chasm： A New Health System for the 21st Century”这本书的思考，原定义为“Providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences， needs， and values， and ensuring that patient values guide all clinical decisions.”（翻译：提供医疗服务，尊重并响应个别病人的喜好、需求和价值观，并确保用病人的价值观指导所有的临床决策）。

　　我们把PC模式运用于糖尿病足的诊治，2007年以来形成了＂以糖尿病足病人为中心、各专科医生适时介入＂的新模式。这9年的PC模式实践让我们收获了诸多成绩：仅从去年1000多糖尿病足的病例分析，我们的糖尿病足踝关节以上截肢率已经从8%降为2%-5%，平均住院日也由40多天缩短为21天。

　　下面跟大家分享一个近期病例来详细说明：PC模式究竟如何让患者从中受益。

　　今年60岁的杨女士，血糖升高7年，一月余前患者穿鞋不慎将右足第1足趾内侧皮肤磨破，未引起重视，后破溃处逐渐扩大，至当地医院予抗感染等治疗后未见好转，足部创面逐渐扩大加深，伴有脓性分泌物流出，为求进一步诊治，于2016年5月7日住进454医院内分泌科进行治疗。

　　患者右侧足背动脉（+）、胫后动脉（±）。右足第1足趾内侧破溃，足底内侧可见4cm×4cm深溃疡，内有大量坏死组织附着，肌腱暴露，创面边缘发黑，内可探及多条深窦道，异味明显。患者胫腓干和胫前闭塞，此时如果不及时做下肢血管介入手术，那么将面临的就是截肢的可怕后果。

　　（术前）

　　我们内分泌科医生紧急联系血管外科、骨科、影像科和介入中心，糖尿病足多学科团队联合针对此患者展开讨论，制定合理的分工和治疗方案。

　　（术中）

　　2016年5月25日，联合血管外科、影像科和介入中心，历时一个多小时的时间，将患者闭塞的血管打通直至足背动脉弓，后期还会根据患者溃疡愈合情况，联合骨科制定下一步的治疗计划。

　　（术后）

　　454糖尿病足平台，病人进入平台不动，各科医生分层按需的“医生围着病人转”模式！大大降低了病人住院时间、费用和风险。对于PC模式降低患者截肢率的意义，我认为主要是以下四个方面：

　　一、责任更加清晰明确

　　糖尿病足患者涉及的学科比较多，除了内分泌科，还可能需要心血管内科、骨科、血管外科、影像科科室的参与。如果按照传统的科室职责划分，内分泌科处理完内科份内的事情，就可以把患者转给骨科、血管外科等。但传统模式的明显缺陷是：如果患者预后不佳，到底该追究哪个科室的责任？因为有多个科室分管过，也就形成了多头管理的责任不明。

　　我们的PC模式一个核心思想就是：糖尿病足病患者首先住进我们内分泌科，其所有的医疗事项，首先是由我们负责。这样，将多科室管理转变为单科室主导下的多学科协作，责任自然比传统模式更加清晰。

　　二、治疗流程大大简化

　　假设这样一个过程：糖尿病足患者甲在内分泌科进行血糖控制后，先后转到了血管外科和骨科，每个科室管床医生都要重新了解患者的既往史，重新调出患者多方面资料，甚至会做一些重复性的不必要检查，不仅加重了患者的经济负担，更容易因为流程的复杂而延误病情。

　　而在PC模式下，由于病人任何事项由我们主导负责，所以我们内分泌科医生对患者各方面的情况及协作学科可能需要的资料情况非常了解，可以预先准备好资料，在协作学科医生参与前就已经获知患者的信息，大大提高工作效率，无形中将病情延误的可能性降到最低。

　　三、驱使临床提高业务技能

　　这点应该是PC模式必然的结果：管床医生要提前准备好骨科、血管外科等医生所需要的资料，要与其他学科医生深入沟通治疗方案，且承担治疗预后不佳的首要责任，因此迫使医生进行跨学科知识的学习。

　　我们最近几年，不仅在临床上提升了影响力，在科研上也取得了多方面进步，SCI文章发表量也逐年提高，应该主要归功于PC模式的推行。

　　四、患者依从性更高

　　我们知道，如果病人与医生之间具有良好的关系，病人对医生的信任度会更高，则有助于保证依从性，而高的依从性自然更容易获得更佳治疗效果。我们科室在实施PC模式时，除了内分泌科，骨科、血管外科、影像科等很多事项，都是由我们的管床医生首先与患者沟通的，我们的管床医生相当于是有教学任务的班主任，除了我们所教的学科（比如语文），我们还要协调数学、英语、化学等学科的老师，争取全班各项成绩都优异。尤其是，为了保证与外科系统医生沟通时我们对患者病情的深入细致了解，清创工作往往由我们的管床医生亲自完成而不是交由护士执行。医生与患者沟通多了，关心多了，患者自然对我们更加信任，依从性自然也更高。

　　以上仅是我对于PC模式降低糖尿病足病人截肢率意义的初步思考，围绕PC模式我们还将继续研究，争取后期有更多更详实的统计分析资料、实施体会能与同仁及患友们分享。