打与不打的两难，胰岛素使用的迷思

　　林小姐26岁，因多喝、多尿、体重下降，到诊所血糖一测达426mg/dL（23.6mmol/L)，医师欲以胰岛素治疗，林小姐热泪盈眶，不断的与医师协商希望能先以药物控制。

　　这样的情景相信一定不陌生，不管是初诊病人或是30年的老病患，一听到要开始注射胰岛素心中总有百般的不愿意。因为在一般人的心中「胰岛素」代表著日薄西山、病情严重，行动受限就像一隻被关在笼中的小鸟。

　　因此，不断的拖延适当的治疗。有人说，医师您不是糖尿病人，您怎麽知道我的痛苦与害怕。

　　是的，医师不是糖尿病人，无法百分百的理解您们的不安，「同理心」不过是学术殿堂上至高无上的用词，说服病人的百搭用语。但胰岛素的施打不是屈服、不是说服，而是一种认同，与生活的融合。

　　有愈来愈多的糖尿病病友可以大方地拿出血糖机、胰岛素，在餐厅、在车上，不受限制，随时随地因饮食、运动而调整，我看到了是另一种自由与和平的诠释，不受疾病约束的生活自由、与疾病共处的和平。

　　虽然我们不知道这些施打胰岛素的病友们花了多少时间与心力适应，但他们充满活力、认真的生活，我从来不认为这些与糖尿病自在相处能够善用胰岛素的病人跟正常人有何不同。

　　今日不管您是施打胰岛素或是使用药物，请选择「最适合」的治疗方式，而不是拒绝后的退而求其次。因此，站在医疗的角度，我们必须告诉糖尿病友们另一种选择–胰岛素。本文试著整理目前发表的相关研究，为大家做一简单的说明。

　　为什麽要控制血糖：

　　积极控制血糖，将可大幅降低其死亡率与合併症

　　UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)研究指出积极控制血糖可以有效降低併发症，血糖控制愈好合併症愈少，每降低1％HbA1C可降低14％心肌梗塞、12％脑血管意外、43％周边动脉阻塞疾病所造成的截肢或是死亡、16％心脏衰竭、37％周边血管併发症等上述疾病之发生率(Strattonal，2000)，而该机构持续追踪这些病人发现试验结束后，不管实验组或对照组其血糖控制情况并无差异，但十年后积极控制血糖者併发症仍低于非积极控制者。

　　这结果显示，结束积极的血糖控制后，仍可以维持一段时间的好处，而这就是所谓的「遗赠效应」(legacyeffect)（HolmanRR,etal，2008）；国内的研究亦呈现出上述之结果(庄娇荣等，1999)。

　　因此，所有的研究均支持，只要积极控制血糖是可降低合併症的，而且达到良好控制的时机点，是愈早愈好；糖尿病初期血糖控制相对是比较容易，而控制良好的好处也会透过所谓『遗赠效应』让病友得到更长远的好处，千万不能得过且过，等到血糖伤害累积久了，医疗能够提供的帮忙就愈来愈有限了!

　　什麽称为积极血糖控制：

　　糖化血色素应该控制在7.0％以下，可减少合併症的发生

　　预防及延缓合併症的发生，是糖尿病医疗照护成效之重要指标。无庸置疑的，糖尿病控制不良所延伸的合併症，绝对会衝击病患之身心灵，进而影响生活品质，再次强调糖尿病人的治疗首要目标是控制血糖。

　　何谓「血糖达标」呢？血糖标准应为何？根据美国糖尿病学会(ADA)及欧洲糖尿病研究学会(EASD)于2009年共同发表的糖尿病治疗指引中认为病人糖化血色素应该控制在7.0％以下，可减少合併症的发生(NathanDM，etal，2009)，

　　不同条件控糖目标不同

　　而ADA在2015年的糖尿病临床指引中仍将HbA1C的控制标准订为7％以下，但年纪轻、病史短、无发生心血管疾病且无发生严重低血糖或不自觉低血糖者，控制目标则下调至6.5％.

　　相对的年纪大、病史久、预期寿命不长、有严重低血糖病史或不自觉低血糖者、严重大小血管病变或多种降血糖药物及血糖监测控制下仍无法达到目标的病人，可採取较宽鬆的目标，如7.5-–8.0％(廖玮安、傅振宗，2012)。

　　但因血糖管理的複杂及新药发展的多样，2012年糖尿病医疗照护最新准则明确的指出「单一策略显然并不适合所有的病患」，明确强调「以病人为中心的治疗」，血糖的控制目标也会因人而异。

　　为什麽无法达标：

　　其中一主因为「开始接受胰岛素注射治疗较晚」

　　台湾糖尿病病患高达67.6%无法达到糖化血色素小于7%的治疗目标(Yuetal.，2009)。病人本身血糖控制达标率低，其中一主因为「开始接受胰岛素注射治疗较晚」(谭健民，2013)，美国糖尿病学会指出第二型糖尿病治疗未达血糖控制目标或新诊断有明显高血糖症状，胰岛素是必要且非常有效的治疗(ADA，2012)。

　　胰岛素分泌相对或绝对的不足是导致糖尿病的主因。在临床上，胰岛素本身在降低血糖的效果较口服降血糖药来的直接且持久，对肝肾病无任何毒性，更重要的是胰岛素有利于保护及改善病人β细胞功能。

　　因此，在糖尿病的治疗中，胰岛素注射有愈来愈受到重视，而早期使用胰岛素已成为当今糖尿病治疗之趋势(谭健民，2013)，尤其最近的研究也发现，亚洲地区的糖尿病患者，相对于欧美地区，更早会出现胰岛细胞衰竭的现象，然而国人普遍心理上对胰岛素的抗拒又远大于欧美地区，国人「开始接受胰岛素注射治疗较晚」其实对健康不利影响的层面，更值得大家注意。

　　为什麽怕打胰岛素？

　　原因複杂而多元，称为「心理性胰岛素阻抗」

　　根据2011年疾病控制及预防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)指出美国有26％胰岛素注射率(CDC，2011)；Tan,Asahar、Harum于2012年针对马拉西亚461位糖尿病患者所作的横断性研究中也仅有17.6％的人以胰岛素治疗(Tan、Asahar、Harum，2014)；

　　香港文汇报指出，全港糖尿病患者高达70万人，佔总人口10%，而90％糖尿病患者曾听闻注射胰岛素有助控制血糖，但实际注射率却不足7％(香港文汇报，2010)。

　　台湾有16.9％(Yuetal.，2009)，嘉义长庚医院更低仅有14.4％(吕佩珍等，2014)。不管国际上或台湾本土，胰岛素注射率均偏低。胰岛素注射可以有效控制血糖，但是施打率又低，何种因素造成此种现象呢?

　　早期因为清洁消毒的器具溶液及胰岛素製剂缺陷，常容易导致注射部位产生脓疡，粗口径及磨钝反覆使用的针头的确使病人感到疼痛，注射器的刻度必须由毫升转为胰岛素计量单位，亦造成注射剂量的不准(谭健民，2013)，早期使用胰岛素的确带给病人很大的困难，但上述种种因素都因为生物科技的高速发展而迎刃解决。但为什麽胰岛素治疗仍低？因为胰岛素治疗障碍是多方面的。

　　DAWN研究指出超过一半以上的病人对开始施打胰岛素感到焦虑，Dunning将上述之焦虑称之为「心理性阻抗」(psychologicalresistance)，亦即施打胰岛素表示：我已经无法控制糖尿病、意味著糖尿病治疗已经失败、其他人会认为我是一个病人、生活将没有弹性也没有享乐、健康逐渐恶化迈向死亡、面临疼痛、打胰岛素会上瘾会中毒最终我的身体会完蛋(Kunt，2009)。

　　Hunt等人以深度访谈的方式也归结出上述对胰岛素治疗的负面态度，都是这些负面的态度影响了病人注射胰岛素的意愿。

　　综合其他文献，统整病患对胰岛素治疗障碍可分为(一)认知不足：对糖尿病相关的知识不足，对病程不了解；(二)态度：怕针、害怕疼痛、担心针头穿刺内脏，也就是缺乏「施打的自信」；(三)能力：视力不良、手灵活度不够，使病患在学习及执行注射的能力受限，更害怕这样的能力影响到剂量；(四)社会：认为耗费金钱、生活安排受限，有种束缚感；(五)其他：医师或护理人员的负面态度。或是家庭的支持度不够(Tan,Asahar,Harum,2014；吴淑华、陈清惠，2003)。

　　当您拒绝医师建议的同时，请思考障碍源自于那裡？可否排除心中的障碍。

　　如何克服?

　　愈早『讨论』、愈早『接触』、愈早『试用』成功率愈高

　　「卫教」在糖尿病完整治疗过程中，是使糖尿病得以控制达标的重要关键，糖尿病病人持续定期接受卫教照护，必然能增强病人本身自我保健意识及技能，进而提升病人参与各项康复治疗的积极性，以及发挥病人对疾病治疗的主动性及自觉性，更能提升糖尿病病人对其疾病的认知，如此对控制糖尿病的发展才能具有重要的临床意义(谭健民，2013)。

　　Suher，Koc及Serkan研究指出护理人员若能提供正确的胰岛素认知及护理卫教，能提升60％以上的胰岛素治疗意愿(Suher，Koc及Serkan，2006)。因此，当有任何迟疑时，医疗团队是您最佳的后盾。

　　何时介入会是最好的时机呢？Sorli与Heile认为在一开始进行胰岛素治疗时就应该协助病患列出计画，并告知其目标及对生活的影响。愈早讨论，医师能倾听病患去了解他们的害怕及重视的议题，成功率就愈高(Sorli、Heile，2014)。

　　笔者个人临床经验也显示，部分糖尿病患者初次发病，就出现严重高血糖引起糖毒性现象时，短期低剂量的胰岛素治疗常会带来很好的治疗效果，随著口服降血糖药物疗效逐渐稳定，配合饮食控制及运动的介入；很快可以把短期胰岛素治疗中止。

　　患者经历过这种成功短期的胰岛素介入经验，实务上，普遍对胰岛素会有比较正面的看法，当疾病进展到需要比较长期的胰岛素治疗时，也很容易接受。

　　再次强调，请与医师讨论选择最适合您的治疗方式，不要因为不瞭解、害怕、恐惧而拒绝。若因为不了解请不要客气，让您理解是医疗团队的责任。若您害怕，恐惧或无助，别忘了家人、病友，还有医疗团队。

　　无法摆脱慢性病，就与他和平共处，别让疾病束缚您的自由、限制您的人生。