糖尿病足病

　　糖尿病足病是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可致截肢。糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可明显降低截肢率。

　　糖尿病足病发病原因：神经病变、血管病变和感染共同作用导致组织的溃疡和坏疽。神经病变可有多种表现，但与足病发生有关的最重要的神经病变是感觉减退或缺失的末梢神经病。由于感觉缺乏，使得糖尿病者失去了足的自我保护作用，容易受到损伤。糖尿病自主神经病变引起的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路可以或加重足病的发生发展。周围动脉病变是足病的另一个重要因素。有严重周围动脉病变的患者可出现间歇性跛行的典型症状。但大多数合并严重周围动脉病变的患者可无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足受到损伤以后，缺血性病变加重了足病变。对于有严重的周围动脉病变的患者，在改善周围供血之前，足溃疡难以好转。糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重溃疡从而导致截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效。尽早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

　　糖尿病足病的危险因素

　　（1）以往有过足溃疡或截肢的病史；

　　（2）独居的生活状态；

　　（3）经济条件差；

　　（4）不能享受医疗保险；

　　（5）赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等。

　　（6）神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛；

　　（7）周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失的患者更容易罹患足病。血管状态：

　　（8）间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失。皮肤：颜色呈暗红、发紫；

　　（9）温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。

　　（10）骨/关节：畸形（鹰蠢、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。

　　（11）不合适的鞋袜。

　　糖尿病足病筛查：10g的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射、触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查胭动脉、股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABI≤0.9提示有明显的缺血；ABI>1.3也属于异常，提示有动脉钙化）。必要时可进行经皮氧分压（TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、磁共振血管造影检查。

　　糖尿病足溃疡的治疗首先要鉴别溃疡的性质：神经性溃瘍常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃瘍多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮温低、足背动脉和胫后动脉搏动明显减弱或消失。

　　a.对于神经性溃疡，主要是制动减压，特别要注意鞋袜是否合适。

　　b.对于缺血性溃疡，重点解决下肢缺血，轻、中度缺血的患者可进行内科治疗。重度的可接受介人或血管外科成形手术。

　　c.对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织。如局部供血良好，对于感染的溃瘍，须彻底清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。病程长、转诊入院、已经接受过抗生素治疗的足溃瘍往往合并多种细菌感染，需联合两种以上抗生素，兼顾革兰阴性和阳性菌的混合感染，必要时加用抗厌氧菌感染的抗生素。严重感染的足溃瘍抗生素治疗2~3周，合并骨髓炎的感染，抗生素治疗至少4周。

　　d.转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种糖尿病足病需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃瘍恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。

　　预防：定期检查是否存在危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃瘍的因素。对于有足病危险因素的糖尿病患者，应由糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足病发病危险。每天检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干白布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37℃，不用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或有毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。不合适的鞋袜可引起足溃瘍。患者要学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。凡是合并严重周围神经病变的糖尿病患者，一旦出现足踝部畸形、浮肿和皮肤温度升高或溃瘍者，都应该进行X片检查，以了解有否足畸形和夏科关节病。糖尿病足病治疗困难，但预防有效。因此，所有糖尿病患者都应行以上足部的定期检查，是预防糖尿病足发生的关键。