二型糖尿病合并慢性肾病治疗亟需规范化

　　为进一步加强临床医生对2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)早期防治的重视，规范疾病管理工作，提高临床诊疗水平，中国医院协会特发起“中国2型糖尿病合并慢性肾脏病防治项目”，于2015年5~12月在全国400家医院进行，预计将覆盖逾4000名内分泌科医生和4万例2型糖尿病患者。目前该项目已正式启动，正在全国各医院积极有序地开展之中。

　　项目背景：2型糖尿病合并CKD的严峻形势

　　2型糖尿病合并CKD患者人群庞大

　　CKD现已成为严重的全球性公共健康问题，我国流行病学调查结果显示，18岁以上成年人CKD患病率为10.8%[1]。糖尿病是CKD的重要危险因素之一，也是导致全球CKD流行的主要病因。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病患者增加2.6倍[2]。我国调查数据显示，上海市区年龄30岁以上的2型糖尿病患者合并CKD的比例高达64%(图1)[3]。而我国糖尿病人口基数大，目前估测成人患病率为9.7%，约9240万[4]，且以2型糖尿病为主(占90%以上)，因此，2型糖尿病合并CKD患者是个不容忽视的庞大群体。

　　2型糖尿病合并CKD危害严重

　　合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重严重危害。研究发现，CKD可影响2型糖尿病患者的血糖控制，合并CKD者的HbA1c水平水平高于未合并CKD者[5]。Papademetriou等对ACCORD研究队列的数据分析显示，CKD显著增加2型糖尿病患者心血管事件风险。与未合并CKD者相比，合并CKD的2型糖尿病患者非致死性心肌梗死风险增加62%，心力衰竭风险增加2.2倍，非致死性卒中风险增加1.49倍，心血管死亡风险增加1.19倍，全因死亡风险增加97%(图2)[6]。Wright等荟萃分析显示，随着肾功能下降，2型糖尿病患者终末期肾病风险进行性升高[7]。

　　2型糖尿病合并CKD知晓率、早期诊断率均很低

　　CKD起病隐匿，早期症状不明显，因此，其知晓率、早期诊断率和治疗率均很低。美国肾脏早期评估项目(KEEP研究)显示，合并CKD的糖尿病患者中，CKD知晓率仅为9.4%[8]。我国一项针对18岁以上一般人群的调查显示，CKD知晓率仅为12.5%[9]。而CKD的早期诊断和及早治疗可使患者进展为终末期肾病风险减少80%[10]。

　　2型糖尿病合并CKD的降糖药物使用亟需规范

　　对于2型糖尿病患者，良好的血糖控制可带来显著的肾脏获益，大大延缓肾病进展。但同时由于肾功能减退，大多数口服降糖药的药代动力学会发生改变，容易导致体内药物蓄积，增加低血糖风险，在CKD不同分期患者中可能需减量、慎用或禁用。2型糖尿病患者应优先选择肾脏安全性高、无需调整剂量的降糖药，并尽早应用。

　　目前国内外多个权威指南/共识对各类口服降糖药在2型糖尿病合并CKD患者中的应用进行了明确推荐。例如，2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南[11]和2013年中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家共识》指出，二甲双胍应在CKD3a期减量，3b~5期禁用[12]。2013年加拿大糖尿病学会指南推荐二甲双胍应在CKD3期谨慎使用或减量，4~5期禁用[13]。而OREDIA研究显示，临床实践中高达78%的CKD4~5期患者仍继续使用二甲双胍。目前，瑞格列奈是中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家共识》唯一推荐可在CKD全程使用且均无需调整剂量的口服降糖药(图3)。

　　项目意义：促进2型糖尿病合并CKD的规范化诊疗

　　该项目的开展将进一步深入了解我国2型糖尿病合并CKD的发展现状，促进患者及医务人员了解和重视CKD，强化医务人员遵从指南对合并CKD的2型糖尿病患者进行规范管理，以提高我国2型糖尿病合并CKD的整体控制水平，做到早筛查、早诊断、早干预，从而最大限度延缓CKD的进展。

　　项目概述：广泛覆盖、深入讨论、全面提高

　　该项目计划在全国范围内选择各省市具有代表性的医院400家，每家医院涉及10名内分泌医生及100例2型糖尿病患者。活动将分三个阶段有序展开：

　　1.项目启动及学术讨论：首先在全国分区域进行学术讨论会，介绍并讨论项目方案，探讨糖尿病合并慢性肾脏病早期筛查与防治的重要性。目前，第一阶段活动已基本完成。

　　2.院内义诊：为符合筛选标准的门诊2型糖尿病患者提供免费肾功能筛查——检测血清肌酐。入选标准为年龄≥18岁的门诊2型糖尿病患者，至少具有1次完整的因糖尿病而就诊的门诊病历记录。排除标准包括：继发性糖尿病患者、目前住院治疗患者、1型糖尿病患者、妊娠或哺乳期妇女、意识不清或不能正常交流者以及采用胰岛素强化治疗方案的患者。参与项目的医生根据血清肌酐检查结果对患者进行规范化诊疗。

　　3.医生教育：对相关医务人员进行糖尿病合并慢性肾脏病早期筛查、防治、诊疗规范化管理等内容的教育，通过基层培训提高医院的服务能力和医务人员对疾病的诊治水平。

　　结语

　　我国糖尿病患病人群庞大，合并CKD比例高，危害大，但合并CKD的知晓率、早期诊疗率低、且降糖治疗欠规范。中国医院协会发起的“中国2型糖尿病合并慢性肾脏病防治项目”目前正在全国范围内积极开展之中，对于提高我国2型糖尿病合并CKD的防治工作具有重要现实意义，期待其能顺利圆满完成!