暴发性1型糖尿病特征和诊断

　　暴发性1型糖尿病(FT1D)是由日本学者于2000年提出的1型糖尿病(T1D)的新亚型。该病胰岛β细胞在一周左右完全性破坏，高血糖症和酮症酸中毒发生迅速，起病急骤，病情危重，预后凶险，是常常涉及内科、儿科、妇产科、皮肤科、急诊科等临床学科的代谢性疾病急危重症。

　　FT1D的临床特征

　　据目前报道，绝大多数FT1D见于亚洲国家，在白种人中鲜有报道。综合东亚人群的资料来看，FT1D发病强度为散发，男女患病率无明显差别，男性患病率随着年龄的增加而增加，而女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关。从发病年龄来看20岁以上的成年人占绝大多数，这与经典T1D有所不同。

　　FT1D的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与人类白细胞抗原(HLA)基因、病毒感染和自身免疫等因素有关。由于FT1D发病率低，病例难以获得，所以迄今对其临床方面的研究还非常之少。目前唯一较为全面，也是病例数最多的对FT1D的研究是日本的一项多中心研究。

　　结合国内外和本所研究，现将FT1D患者的主要临床特征总结如下：

　　①出现多尿、多饮、多食、体重下降等高血糖症状到酮症酸中毒的时间很短，通常1周以内，平均为4.4天，明显短于经典T1D患者的36.4天；

　　②起病时严重高血糖，近乎正常的糖化血红蛋白(HbA1c)；

　　③90%以上的患者合并有胰酶的升高，70%患者发病前有发热、咽喉痛、头痛、关节痛等“流感样”或腹痛、腹泻等腹部不适症状，50%左右的患者起病时有意识障碍。有些甚至发生了严重的横纹肌溶解症、类白血病反应、心电图T波改变、房颤和多器官功能衰竭；

　　④起病时有严重的酮症酸中毒和电解质紊乱，患者90%以上以酮症酸中毒起病，常伴有明显的电解质紊乱，表现为高钾、低钠、低氯血症，同时可伴有血、尿淀粉酶的升高。而FT1D患者起病时血电解质紊乱程度明显比经典和特发T1D更为严重；

　　⑤起病时胰岛功能几乎完全丧失且不可逆，经典T1D患者起病时尚有少量的β细胞残留，往往要经历数年胰岛功能才完全丧失。而FT1D患者在起病时胰岛功能已近乎完全丧失。韩国首尔医院对7例FT1D患者随访观察发现没有任何病例出现“蜜月期”。日本对少数病例的7年随访观察发现FT1D患者的胰岛素分泌能力起病后无好转和恢复。我所前期研究在对FT1D患者的胰岛功能3年的随访过程中也未发现1例患者出现胰岛功能的好转和恢复。

　　FT1D的诊断

　　根据日本糖尿病学会2004年提出的标准，必须满足以下3点才可确诊FT1D：

　　①高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒；

　　②初诊首次血糖＞16mmol/L和HbA1c＜8.5%；

　　③起病时空腹C肽＜100pmol/L(0.1nmoL/L或0.3μg/L)和餐后2小时C肽＜170pmol/L（0.17nmol/L或0.5μg/L）。

　　诊断的补充说明：①支持诊断FT1D的其他临床表现还包括：起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状；胰岛自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)、锌转运体8自身抗体(ZnT8A)等可为阴性；多数患者出现胰酶、肌酶、转氨酶升高；本病可发生在妊娠期或分娩后。②对于有糖尿病酮症或酮症酸中毒表现的患者，应该常规考虑或筛查是否符合FT1D的诊断标准。③符合诊断标准的第二和第三条但病程超过1周，应高度怀疑为FT1D，并完善胰岛自身抗体、胰酶、肌酶、转氨酶等相关检查辅助诊断。④有研究发现FT1D患者糖化血清白蛋白(GA)和HbA1c的比值明显升高，这可能有助于FT1D与其他类型糖尿病相鉴别。

　　FT1D的鉴别诊断

　　①主要与经典T1D鉴别，经典T1D发病年龄较轻，高血糖症状至酮症酸中毒的时间常常超过1周到1月，发病时HbA1c水平较高，GADA、IA-2A或ZnT8A呈阳性。

　　②FT1D出现胃肠道症状及血尿淀粉酶升高，特别是合并胆石症者，应与重症胰腺炎所致的继发性糖尿病伴酮症酸中毒鉴别。后者腹部症状、体征更明显，血淀粉酶升高大于正常上限3倍以上，胰腺增强CT可协助鉴别。

　　③FT1D合并心肌酶学异常、心电图改变时，需与急性心肌梗死鉴别。后者常有冠心病的危险因素，并具有特征性的剧烈胸痛，心肌酶学及心电图可出现一系列特征性动态改变。FT1D心电图改变多为一过性，随着代谢紊乱的纠正而消失。