如何制定胰岛素降糖方案

　　糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。

　　使用胰岛素的适应证

　　T1DM；

　　DKA、高血糖高渗；

　　严重DM的急慢并发症；

　　T2DMβ细胞明显减退；

　　手术、妊娠；

　　某些特殊类型DM。

　　常用的胰岛素品牌和剂型

　　主要从作用时间来分类

　　短效——标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只写诺和锐没有R字的就是短效，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，维持3-6h。

　　中效——标志字母为N。制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。2h起效，持续10-18h。

　　预混——制剂（品牌）：锐和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效+70%中效，故用后15分钟起效，需餐前15分钟打；而30R或预混为短效+中效，需餐前30分钟打。2-8h达峰，可维持24h（——《内分泌学》，但另有人认为是10-18h，我偏向后者）。

　　长效——甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般10U开始用起，根据血糖情况再调。

　　由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。

　　补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵30R（特充）”，其实是和诺和灵30R一样的，但特充配有一次性的笔，打完这300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300元/支），将这些30R装在这个笔上打，打完一支30R以后还可以继续用这支笔装。

　　如何定方案

　　较常用的组合如下：

　　早晚餐前各打一次预混（诺和灵30R、诺和锐30、优泌林预混）（只打二次也相对较易得到配合，不过11点可能易低血糖，午餐后血糖易高）；

　　三餐前各打一次诺和锐30（而其他预混，如诺和灵30R一般不打三次的）；

　　三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效，（最好控制血糖的方案，较常用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了）；

　　睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）（每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制）；

　　胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量，一般是内分泌专科才有，100多元/天。

　　用量及分配

　　全胰切除病人日需40-50U，多数病人可从18-24U/d开始，再根据血糖调整。国外主张T1DM按0.5-0.8U/kg，不超过1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。

　　早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前小（20%）中，餐少（15-20%）。

　　胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前）。

　　此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但其血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。

　　控制得怎么算达标？

　　简单地说，就是空腹<7mmol/L而餐后<10mmol/L而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松。

　　实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。