糖尿病下肢动脉病变，不容忽视的“定时炸弹”！

　　不要小看糖尿病合并下肢动脉病变的患者，这可能就是埋伏在身边的“定时炸弹”！

　　曾经有这样一个真实的病例：患者为70岁男性，有多年糖尿病及高血压病史，因糖尿病足前来就诊，接诊时患者足部破溃、感染，无其它不适。入院当晚，患者却突发心肌梗塞，因抢救无效而离世。

　　回顾其病史，该患者患有糖尿病下肢动脉病变，多处动脉闭塞、狭窄，平时未进行抗血小板治疗，这与心血管事件的发生有着千丝万缕的联系。一旦发生心肌梗塞，糖尿病患者症状可能并不典型，如首诊医生接诊时给患者做一个心电图，或许能发现蛛丝马迹，以及时救治。

　　所以，不要小看糖尿病合并下肢动脉病变的患者，这可能就是埋伏在身边的“定时炸弹”！

　　什么是糖尿病下肢动脉病变

　　糖尿病下肢动脉病变，就是我们常说的“糖尿病周围血管病变”的一部分，属于大血管并发症。

　　虽然它不是糖尿病的特异性并发症（高血压、动脉炎等亦可引起），但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。

　　糖尿病下肢动脉病变的发病与炎症反应、内皮功能障碍、氧化应激、凝血与纤溶失调等有关，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉；其主要病理过程是动脉粥样硬化，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化病变。

　　这个“定时炸弹”有何威力

　　首先，它会引起肢体供血不足，引起下肢缺血性溃疡，极易造成糖尿病足，增加截肢风险；其次，由于下肢动脉病变与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性——如内皮功能的损害、氧化应激等，因此临床上这几种病变常同时存在，故糖尿病下肢动脉病变对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值。

　　更重要的是，这些患者的心血管事件发生风险明显增加，病死率更高；下肢动脉受累越多，预后越差。

　　绷紧神经，排查“炸弹”

　　糖尿病下肢动脉病变患者早期大多数无症状，只有10％～20％有间歇性跛行的表现，即行走后下肢疼痛、酸胀，必须休息才能好转，方可继续行走，可伴有患肢发凉、皮肤潮红、肢体抬高时苍白、局部毛发缺失、趾甲营养不良、皮肤干冷龟裂等；到疾病中晚期，可出现静息时下肢疼痛，甚至溃疡、坏疽。

　　除了辨别症状与体征，踝肱指数（ABI）也是常用的排查“炸弹”的方法。ABI是踝动脉压最高值与肱动脉压最高值的比值。如果患者静息ABI≤0.9，无论有无下肢不适的症状，应该诊断糖尿病下肢动脉病变。另外，下肢血管彩色多普勒超声、CTA均是良好的辅助检查。

　　正如文章开头的病例，因医患对本病的认识不足，导致治疗不充分、不及时，并直接影响其预防性治疗，同时存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率、高病死率的状况，作为定时炸弹，无疑有了可趁之机。

　　因此，我国指南建议，对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行糖尿病下肢动脉病变筛查。伴有发病危险因素，如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程５年以上的糖尿病患者应该每年至少筛查一次，对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。

　　当好“拆弹专家”，有何高招？

　　炸弹如此危险，锁定目标后，如何做好“拆弹专家”？要明白，糖尿病下肢动脉病变的治疗目的是预防为主，即预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，兼以改善间歇性跛行。

　　首先，严格控制危险因素，即纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂等。

　　血糖控制目标为空腹血糖4.4～7.2mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7％；血压控制目标为＜140/80mmHg；血脂控制目标为LDL-C＜2.1mmol/L，这样有助于防止或延缓糖尿病下肢动脉病变的发生。

　　年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，如无药物禁忌证，都应该口服阿司匹林以预防心血管事件。建议应用小剂量阿司匹林，阿司匹林的剂量建议为75～100mg/d，对于阿司匹林过敏者或合并有溃疡者，服用氯吡格雷。抗凝治疗存在较多风险，目前不作为常规治疗，主要用在并发血栓与术后预防血栓形成。

　　其次，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3～6个月。对于间歇性跛行及静息痛、溃疡者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药主要有前列地尔脂微球制剂、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、胰激肽原酶和己酮可可碱等。

　　在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内介入治疗，可明显降低截肢率，改善生活质量。