妊娠期糖尿病诊治的进展

　　1978年以来，随着GDP的增长和人们生活方式的改变，我国糖尿病患病率逐年递增。同时，妊娠期糖尿病（GDM）的患病率更是呈指数增长，主要有二个原因：

　　2011年GDM诊断标准发生较大改动；

　　随着二胎政策开放，肥胖、高龄孕妇明显增多。

　　2015年，综合北京15家医院的数据显示，GDM的患病率高达19.2%。

　　重视GDM及早诊治

　　GDM对孕妇及其后代都带来不良影响。甚至即使血糖严格控制，GDM孕妇的巨大儿发生率仍高于正常孕妇，故而必须重视GDM的及早诊治和有效管理。

　　国外GDM诊断标准适合中国吗？

　　事实上，不同学术机构所制定的诊断标准存在差异。

　　我们的疑问是：

　　IADPSG和WHO将孕早期首次孕检空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L作为GDM的诊断标准（之一），这是否合理？

　　通过对我国13个医院17186位孕妇孕期FPG观察发现：

　　孕4～24周期间，基线FPG在5.0mmol/L左右，之后随着孕周增长而降低；

　　11.4%孕妇首次孕检时FPG超过5.1mmol/L，其中仅39.8%在孕24周时诊断为GDM；

　　首次孕检的FPG越高，最终诊断GDM比例越高。若FPG高于6.0mmol/L，最终诊断GDM比例可达60%。

　　我们的观点：若首次孕检FPG超过5.1mmol/L，不能直接诊断为GDM，应待孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断。但可标记为GDM高危人群，进行健康教育和干预。

　　孕妇在孕24-28周均应行OGTT吗？在中国的资源匮乏地区，该如何施行？

　　我们通过另一项研究（n=24854）发现，我国孕24-28周的孕妇FPG<4.4mmol/L，发生GDM的可能性极小。故而建议资源匮乏地区孕妇，孕24-28周可以先行检测FPG，如FPG为4.40-5.09mmol/L，则再行OGTT检查明确是否有GDM，如FPG≥5.1mmol/L可直接诊断GDM。通过这一方式可以节省部分OGTT费用。

　　基于以上两个研究，我们对国际标准进行了少许修订，使中国指南更适用于中国人群。

　　中国指南vs.FIGO指南

　　比较下中国《妊娠合并糖尿病诊治指南》（2014年版）和国际妇产科联盟（FIGO）GDM指南（2015年版）有什么异同？

　　GDM诊断标准

　　妊娠期高血糖分为糖尿病合并妊娠（Diabetesinpregnancy）和GDM。在中国，将近一半的糖尿病（DM）患者孕前被漏诊。孕妇进行首次产检时应明确是否达到DM诊断标准。需要指出的是，中国指南并不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。因为中国很多医院HbA1c检测不标准。

　　两个指南都建议，对于未诊断为DM或GDM的孕妇，在孕24~28周进行一步法75gOGTT，明确GDM诊断。

　　此外，中国指南建议：在资源匮乏地区，如无法让所有孕妇都行OGTT，可先检测FPG。若FPG<4.4mmol/L，不必再行OGTT。若FPG≥5.1mmol/L，可直接诊断GDM，也不必再行OGTT。若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L，应行OGTT以进一步明确诊断。对此，FIGO指南将其视为中国资源匮乏区域适用的备选诊断策略。

　　GDM孕期管理

　　两个指南推荐的GDM血糖控制目标相似。

　　GDM诊断后，先予医学营养治疗和运动疗法。医学营养治疗需根据孕前BMI决定方案。两个指南关于孕期每日能量摄入量及体重增长标准基本一致。

　　关于运动量，FIGO指南和中国指南都建议每天运动30分钟，而前者更为详尽。

　　如果医学营养治疗和运动疗法之后，血糖仍不能控制在理想范围内，需给予药物治疗。关于药物治疗，两个指南的推荐略有差异：

　　FIGO指出，尽管上述口服降糖药在短期内是安全的，从长期来看，是否影响母婴健康尚无明确结论。因此，在中国，仍然首选胰岛素治疗。若单用胰岛素不能有效控制血糖，可考虑加用二甲双胍，尤其是对合并肥胖的GDM或2型糖尿病孕妇。

　　分娩时机及方式：

　　关于何时终止妊娠，两个指南的推荐类似。FIGO关于终止妊娠的时机和方式的建议如下：

　　GDM产后随访

　　GDM孕妇和后代都是肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病的高危人群。两个指南都强调产后阶段是早期预防保健的重要时机。但GDM产后长期随访，即使在欧美国家，也十分困难。FIGO建议，在子代注射疫苗时，对二者进行随访。

　　综上所述，两个指南存在细微差别。专科医生需要接受培训，学习并实践指南。

　　GDM研究新进展

　　近年来，我们科室团队开展了一系列临床研究，发现孕早期胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）升高和高密度脂蛋白（HDL）降低可能预示不良妊娠结局；还发现在妊娠早期进行规律运动可以降低GDM风险、孕期体重增长和胰岛素抵抗程度。基础研究方面，我们主要关注高血糖和DNA启动子甲基化的关系、存在IGF2/H19表观遗传变异的巨大儿等。总之，中国在该领域的研究和疾病管理方面正在加快脚步。