糖尿病眼部并发症：不只视网膜病变这么简单

　　糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者视力丧失的最常见原因，但引起糖尿病患者视力障碍的原因还包括其它视网膜和非视网膜疾病，包括青光眼、老年性黄斑变性、非动脉炎性前部缺血性视神经病和白内障等，这些非视网膜疾病可能是严重高糖血症所导致的。

　　患有 2 型糖尿病的老年人发生这些非视网膜疾病的概率是非 2 型糖尿病老年人的 1.4 倍，且患者的生活质量也受到了严重影响。

　　来自卡塔尔 Weill Cornell 医学院的 Khan 博士等人对糖尿病患者的眼科并发症进行了综述，论文于 2016 年 12 月发表于 Diabetic Medicine 杂志。

　　青光眼

　　很多早期的临床研究报道糖尿病和开角型青光眼有关联，相对危险度范围是 1.6-4.7。但是大规模人群研究（例如 Framingham 心脏研究和 Baltimore 眼科调查）发现糖尿病和开角型青光眼之间不存在关联。

　　最近的 Los Angeles Latino 眼科研究发现 2 型糖尿病和青光眼之间联系紧密，但该研究只纳入了墨西哥人，他们开角型青光眼的发病率较高。

　　另外一项纵向队列研究评估了 2182315 名年龄 ≥ 40 岁的美国人偶发性开角型青光眼的患病情况，发现糖尿病、高血压和高脂血症患者的开角型青光眼发生风险增高。

　　老年性黄斑变性（AMD）

　　年龄>40 岁的欧洲白人和亚洲人中，早期和晚期 AMD 的发病率分别是 6.8% 和 1.5%，早期 AMD 进展为晚期 AMD 的年度进展率是 ～5%。AMD 的危险因素包括糖尿病、眼部疾病史和心血管疾病等。

　　一项荟萃分析的结果显示，糖尿病是 AMD 的危险因素，尤其是晚期新生血管性 AMD，但糖尿病不是地图样萎缩 AMD 的危险因素。

　　白内障

　　最近的一项荟萃分析报道，2 型糖尿病患者发生皮质性白内障和后囊下白内障的风险更大，但与核硬化性白内障没有关联。糖尿病病程较长和血糖控制不佳会使该风险进一步增加。

　　『雪花状』颗粒沉积最常见于年轻的 1 型糖尿病患者。

　　屈光

　　在一项丹麦人群研究中，Jacobsen 等人发现糖尿病患者和 HbA1c浓度>73 mmol/mol（8.8%）的患者发生近视的风险增加 60%，尽管这种关联不是线性关系。糖尿病患者更容易发生年龄相关性晶状体改变，这有可能会引起近视。与 2 型糖尿病患者比较，这些病理学变化在 1 型糖尿病患者中更加常见，是导致 1 型糖尿病患者近视发生率高的重要原因。

　　但是近视有可能对糖尿病视网膜病变产生保护作用，可能的机制是视网膜形变、眼轴拉长、眼血流量改变、代谢需求下降和炎症性细胞因子减少。最近的一项荟萃分析结果显示，眼轴拉伸会导致威胁视力的糖尿病视网膜病变发生风险降低。

　　对比敏感度

　　对比敏感度是指人体区分光强度的相对差异的能力，它是对空间视觉的综合评价，与健康机能相关。对比敏感度的改变是一种早期的可逆性改变，可发生于无糖尿病视网膜病变的个体，会随着时间进展，并随着血糖控制的改善而改善。

　　漫射光

　　漫射光（反映眩光敏感度）是一种会产生炫光效应的物理变量。糖尿病血糖控制合理的患者 [HbA1c62 mmol/mol (7.8%)] 与非糖尿病个体相比 [HbA1c31 mmol/mol (5.0%)]，漫射光也会增加。

　　漫射光是由介质混浊引起，因此它是血糖水平变化的良好指标。将来可以开展一项大型研究，探讨漫射光变化与血糖波动的关联。

　　调节幅度

　　糖尿病患者与非糖尿病患者相比，调节幅度降低。1 型糖尿病学龄患儿与非糖尿病儿童相比，调节幅度下降～1.9 D。一项之前的研究发现，1 型糖尿病患者与相近年龄的非糖尿病个体相比，调节幅度发生下降；而且糖尿病患者发生远视的年龄更早 3 -5 年。

　　彩色视觉和视野

　　一项耗时 5 年的前瞻性研究发现，无糖尿病视网膜病变的患者视野减小，且彩色视觉存在缺陷。

　　颅神经疾病

　　糖尿病会引起第三、第四或第六对颅神经发生麻痹，尤其是有 2 型糖尿病和血糖控制不佳的老年人。另外一项病例报道显示一名 1 型糖尿病患者也发生这样的情形。

　　非动脉炎性前部缺血性视神经病

　　糖尿病和非动脉炎性前部缺血性视神经病之间的关联是有争议的，最近一项纳入 12 项病例对照研究的荟萃分析发现两者之间存在关联。

　　内分泌专科医师应当了解，除了糖尿病视网膜病变和黄斑水肿以外，还有很多可能引起视觉障碍和视力丧失的原因，例如青光眼、老年性黄斑变性和白内障。屈光、对比敏感度、漫射光和调节幅度的变化等都会导致糖尿病患者发生视觉障碍。

　　当糖尿病患者主诉“视力下降”时，需要考虑到这些原因。尽管大多数原因不会引起失明，但它们对职业选择、运动、驾驶和其它常见的日常活动的影响很大，因此会影响糖尿病患者的生活质量。

　　另外，非糖尿病患者的远视力或近视力突然改变可能提示患有糖尿病，糖尿病患者出现远视的年龄也较正常人群更早，对此类现象眼科专科医师也应有所警惕。