四步搞定糖尿病肾脏疾病（DKD）诊断

　　判断题：DM+CKD=DKD？

　　这不仅仅是一道判断题，还是一个学术问题——

　　答案显然是错误的！

　　糖尿病（DM）+慢性肾脏病（CKD）≠糖尿病肾脏疾病（DKD）

　　事实上，当糖尿病患者出现CKD时，可能存在如下三种情况：

　　（1）DKD；

　　（2）糖尿病合并非DKD（non-DKD）；

　　（3）DKD合并non-DKD。

　　其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率为16%～83%，DKD合并non-DKD的患病率为3%～46%。

　　接下来，捋一下，什么是DKD？

　　●DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。

　　●DKD临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）进行性下降为主要特征，可进展为末期肾脏病（ESRD）。

　　●DKD典型的肾脏形态学改变包括：

　　■肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失

　　■肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加

　　■肾间质炎性浸润、肾间质纤维化

　　■管周毛细血管稀疏

　　■出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性

　　进一步锁定——DKD临床诊断的关键是什么？

　　诊断DKD，至少具备以下一条：

　　●能够肯定高血糖与CKD的因果关系，或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD；

　　●已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。

　　好了！回到临床，如何诊断DKD？—“四问”搞定！

　　一问：糖尿病是否合并CKD？

　　CKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南：

　　注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值。

　　以上两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏疾病。

　　二问：能否肯定高血糖为CKD的起始病因？

　　需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。

　　1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。

　　三问：是否存在糖尿病视网膜病变？

　　无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

　　四问：是否合并non-DKD？

　　临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：

　　①病程较短（1型糖尿病<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

　　②GFR较低或下降过快；

　　③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

　　④顽固性高血压；

　　⑤出现活动性尿沉渣；

　　⑥其他系统性疾病的症状或体征；

　　⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2～3个月内GFR下降大于30%；

　　肾脏超声发现异常。

　　关于鉴别——遵循以下原则

　　●若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，必要时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因；

　　●通常认为，DKD疾病进程难以逆转，然而部分non-DKD经过治疗病情可缓解，DKD的疾病发展、治疗原则及预后与non-DKD不完全相同。