[专家视点]诊断妊娠糖尿病：一步法 vs. 二步法？

　　马向华江苏省人民医院

　　妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发现的任何程度的糖耐量异常。GDM的概念与1型糖尿病、2型糖尿病等有本质区别，它可能只是一种糖耐量异常，也可能是其他类型的糖尿病在妊娠期间显现出来。所以，GDM应在产后6周以上给予复查，重新按照非妊娠的常规诊断标准确认其归属。

　　GDM一直没有全球统一的诊断标准。长期以来，临床上GDM常用的诊断方法为二步法：口服50g葡萄糖，1小时后血糖超过指定的葡萄糖切点（≥7.8mmol/L）后，择日再行100g糖耐量试验，测定空腹、1小时、2小时和3小时的血糖水平（相应的切点分别为≥5.3mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.6mmol/L、≥7.8mmol/L），如果其中两项达到标准便可确诊GDM。

　　美国国立卫生研究院（NIH）在2002年开始了“高血糖与妊娠不良结局关系（HAPO）”研究，该研究招募了来自世界9个国家15个中心的25505例志愿者，均在孕24~28周进行75g葡萄糖耐量试验。通过5年的随访发现，即使血糖水平低于糖尿病诊断标准，随着孕妇空腹、1小时、2小时血糖水平的增加，母婴妊娠不良结局的发生仍然呈函数增加，不良结局与血糖水平之间的关系不存在明显界值，且与种族无关。HAPO研究结果公布后，国际妊娠合并糖尿病研究学组（IADPSG）于2010年发表了新的妊娠期高血糖诊断建议，推荐采用一步法诊断GDM：口服75g葡萄糖，分别测定空腹、1小时和2小时的血糖水平（相应的切点分别为≥5.1mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.5mmol/L），如果其中一项达到标准便可确诊GDM。与二步法相比，一步法操作更简单，诊断敏感性更高。2011年美国糖尿病协会（ADA）指南也推荐使用一步法诊断GDM。

　　一步法诊断标准出台后很快被应用于临床实践，对使用一步法诊断的GDM孕妇进行医疗干预使妊娠期高血压、早产、剖宫产、巨大儿等发生率减少，但一步法显著增加了GDM的患病率。依照新的一步法标准，美国GDM的患病率增加至18%，而采用二步法标准则仅为5%~6%。2011年美国妇产科学会（ACOG）就GDM筛查和诊断方案发表评述：尽管少量临床研究证实使用一步法诊断有利于减少新生儿不良结局的发生率，但是对轻症的妊娠期高血糖而言，进行干预与不干预相比最终结局是否得到改善还需更多的研究来证实。采用一步法诊断GDM不仅使其患病率呈倍数增加从而增加医疗卫生支出，而且给那些“额外”被诊断为GDM的孕妇带来精神上的负面影响。今年3月，NIH就GDM的诊断标准召开小组会议并发布专家共识，该共识部分肯定了一步法诊断对母婴妊娠结局的益处，同时指出过高的GDM患病率也增加了医疗机构及社会的负担，就目前的证据而言，其最终效益仍存在多种疑问，尚不能成为GDM筛查和诊断的推行方案。因此，ACOG和NIH均建议继续采用二步法诊断GDM。

　　既然一步法和二步法的GDM诊断标准各有优缺点，那么，在日常医疗工作中应如何选择呢？作者认为，一步法更合理。首先，GDM并非真正意义上的糖尿病，通过产后复查，大多数GDM实为IGT或IFG等糖尿病前期状态。对糖尿病前期的干预很有可能终止、甚至逆转其向糖尿病的发展，令患者恢复正常的糖代谢，但是在日常医疗工作中糖尿病前期往往被漏诊。所以，早期检出糖尿病前期至关重要，GDM检出指标的敏感性越高越好，而一步法比二步法敏感性更高。另外，糖尿病带来的巨大医疗费用主要由糖尿病晚期并发症所致，而临床上许多糖尿病患者在初诊时已经出现并发症，因此更敏感的GDM诊断指标有助于糖尿病的早期诊断，从而减少并发症的发生。最后，不必担心那些“额外”被诊断为GDM的孕妇在精神上的负担，因为GDM必须在产后6周以上给予复查，重新按照常规诊断标准确认其归属。

　　综上所述，作者认为——与二步法相比，一步法更加合理。