[CEAAC2013]1型糖尿病随访和管理

　　严晋华中山大学附属第三医院

　　1型糖尿病是影响青少年儿童健康的最重要的代谢性疾病。上世纪末WHO组织的多国儿童1型糖尿病流行病学调查DIAMOND的结果表明，我国发病率约为0.59／10万人年，但由于人口基数大，且近年来糖尿病患病率增长迅速，我国1型糖尿病患者可能并不少。但是，与西方国家相比，我国缺乏针对1型糖尿病的登记和管理制度，相关的流行病学和临床研究相对滞后。有鉴于此，2010年8月，在广东省科技厅、卫生厅的领导和支持下，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科、广东省糖尿病防治研究中心和中山大学糖尿病所牵头在广东省开展“1型糖尿病转化医学研究项目”。本项目是迄今为止国内最大样本量的1型糖尿病研究。通过对这些患者的随访，我们发现了中国1型糖尿病患者具有一些独特的人口学和临床特征，如发病年龄稍晚、体型偏瘦、血糖监测频率极低、血糖控制差以及各种急、慢性并发症频发等。这些初步研究结果提示，非常有必要采取有效措施改善我国1型糖尿病患者的治疗和管理方案。

　　从血糖控制与并发症的关系可得知，维持血糖等代谢指标在正常范围是1型糖尿病患者治疗的首要和基本目标，进而达到预防糖尿病酮症酸中毒、预防严重低血糖、维持青少年的正常生长发育和预防慢性并发症目的。这一治疗模式的核心是系统的、多方面的糖尿病综合管理，包括糖尿病教育、医学营养治疗(MNT)、自我血糖监测、适时的胰岛素剂量调整、定期评定、并发症筛查和心理辅导等。实现有效可行的1型糖尿病综合管理首先需要有效的登记系统，然后在此基础上对患者进行系统的管理。在一些发达国家和地区如北欧的瑞典、美国(SEARCH_，T1DExchange)、香港等已经建立起较完善的糖尿病登记系统。1型糖尿病综合管理方面的临床随机对照试验基本上都在美国、加拿大和英国等国家完成，这些研究的样本量偏小，观察时问较短，研究结果不无完全一致，但还是可以看到给予综合管理后，1型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平有下降的趋势。

　　目前国内外对于糖尿病的综合管理模式探讨主要针对2型糖尿病。如美国的疾病综合管理实施已经有20年以上，并且显示出了一定的效果。德国从2003年开始实施2型糖尿病的综合管理模式，5年后的总结评估得出结论：纳入了疾病综合管理的2型糖尿病患者有更多的机会获得以患者为中心的、有组织的和合作性的医疗管理。香港于1990年开始实施“团队式糖尿病管理模式”，由受过训练的医生、护士和医护助理组成的糖尿病防治和研究团队，并于5年后建立了香港糖尿病注册系统，通过风险监测、定期评估、多靶点治疗以及健康教育等结构性护理及多学科协作综合干预。2006年又建立了亚洲糖尿病联合评估(JADE)网络平台，作为团队式糖尿病管理模式中的风险评估方法，整合了糖尿病注册登记、风险分层、保健干预、风险评估以及数据监测等功能。目前的研究结果证实了该分层系统的可行性及可靠性。ADA指南也提出，应该把糖尿病治疗与慢性病治疗管理的组成成分联合起来，保证治疗团队与患者之间的产生有效的互动。只要条件允许，保健系统必须支持团队化的治疗模式，有社区参与、患者登记系统及决策支持系统来满足患者的需求。治疗决策必须是与时俱进的、基于循证医学治疗指南并考虑患者的偏好、预后和伴随疾病。在广东省1型糖尿病转化医学研究项目的第二阶段随访工作中，我们也对参与随访的1型糖尿病患者实施了“1型糖尿病团队式管理”，初步研究结果提示团队管理有助于患者的血糖控制。