[全军会2013]妊娠糖尿病的诊断与治疗争议与共识

　　刘彦君解放军306医院

　　一、GDM的诊断争议与现状

　　2002年开始的由9个国家15个中心的25505例志愿者参与的“高血糖与妊娠不良结局关系（HAPO）”研究结果显示，妊娠期轻度的血糖升高即导致妊娠不良结局风险增加，基于HAPO结果，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年发表了新的妊娠期高血糖建议，推荐采用一步法，即孕妇在孕24-28周口服75g葡萄糖，当空腹≥5.1mmol/L，1小时≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L，如果其中一项达到标准便可诊断GDM，2011年美国糖尿病学会（ADA）接受了这一诊断标准。与以往的二步法相比，一步法操作更简单，诊断敏感性更高，但一步法显著增加了GDM的患病率。尽管已有2项研究显示对轻度GDM患者血糖管理可以改善妊娠结局，2013年3月NIH仍发表声明指出IADPSG的诊断标准使得GDM患病率迅速增加，医疗负担加重，且尚缺乏足够的证据支持该诊断标准干预后的获益，应当保留二步法。

　　结合我国国情，我国卫生部2011年12月开始实行GDM的诊断方法

　　GDM的诊断步骤

　　GDM诊断-步法：不必行50gGCT，而妊娠24周～28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。

　　GDM诊断两步法：

　　第一步：进行FPG，FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG≥4.4mmol/L但＜5.1mmol/L者进行第二步：75gOGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。

　　或者第一步：进行50g目GCT，结果异常者，进行第二步：如果50gGCT血糖≥11.1mmol/L，即测FPG，FPG异常诊断GDM；如FPG结果正常，尽早行75gOGTT。

　　75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。

　　同时对GDM进行分级：

　　A1级：GDM只需单纯用饮食疗法即可把血糖控制在正常范围；

　　A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。

　　二、GDM的治疗

　　生活方式管理是GDM治疗的基本方法，80%以上的患者通过这样的管理可以达到满意的血糖控制，有效降低母婴不良妊娠结局。只有小于20%的患者需要再次基础上应用药物治疗。

　　人胰岛素是GDM患者药物治疗的经典药物，近年来，随着胰岛素类似物的研发和应用，越来越多的经验证明赖脯效胰岛素、门冬胰岛素可以安全应用于GDM患者，并被FDA及SFDA批准。最近FDA还批准了地特胰岛素用于治疗GDM。

　　口服降糖药服用方便，患者依从性好，受到患者的青睐。目前，格列苯脲不通过胎盘，对GDM治疗效果与胰岛素相对，且低血糖风险小，但也有研究显示其可能增加新生儿出生体重或巨大儿。二甲双胍单独应用或和胰岛素联合应用不增加围产期并发症，但可能使早产风险增加，且单独应用近半数患者血糖布恩那个达标。我国目前尚未推荐口服降糖药用于GDM。

　　三、产后随访

　　GDM患者是糖尿病患者的后备军，未来发生糖尿病的风险很大，因此，产后6-12周应做OGTT检查，正常者此后至少每3年应重复OGTT，以确定是否为糖尿病前期或糖尿病。