[病例]2型糖尿病合并心肌梗死一例

　　华仁强湖北省宣恩县高罗卫生院

　　病例介绍

　　患者男性，78岁，主因“多饮、多尿、易饥10年，胸部疼痛2天”入院。

　　现病史：患者于10年前开始出现多饮、多尿、易饥，测空腹血糖14.2mmol/L，餐后2小时血糖22.4mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。一直给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早14u、晚10u餐前半小时皮下注射，血糖控制尚可。2天前凌晨5点，患者无明显诱因出现心前区疼痛，呈持续性绞痛，持续约2h左右后疼痛减轻，但仍有反复发作。伴压榨感、胸闷、气促、大汗淋漓，无放射痛，无畏寒发热。在家自行用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”疼痛可稍减轻。今为求进一步诊治以“胸痛原因待查？”收住入院。

　　既往史：高血压病史4年，血压最高160/100mmHg，现在口服厄贝沙坦分散片75mg一日一次，阿司匹林肠溶片75mg每晚一次，血压控制可。母亲有高血压病史。

　　入院后查体及辅助检查：T37℃，R23次/分，BP140/80mmHg，意识清楚，全身皮肤无黄染及皮疹，呼吸急促，颜面无水肿，口唇轻度发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音；心界叩诊向左下扩大，心率100次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

　　血常规：白细胞7.2x109/L，血红蛋白125g/L，血小板125x109/L；血糖5.0mmol/L；血钾4.0mmol/L；C反应蛋白阳性；甲状腺功能、肝肾功能、血脂均正常；肌酸激酶1232U/L（参考值范围38~174U/L），乳酸脱氢酶480U/L（参考值范围100~240U/L），肌红蛋白119μg/L（正常值<80μg/L），肌钙蛋白cTnT0.5μg/L（参考值范围<0.2μg/L）。

　　心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，V4-V6ST段下移。

　　CT示：肺部、头颅无异常。

　　超声心动图示：左室肥厚，LVEF35%（正常值50%~70%）。

　　入院诊断：

　　1.急性冠脉综合征（急性ST段抬高型心肌梗死）

　　2.2型糖尿病

　　3.高血压病（2级极高危组）

　　治疗经过及转归：入院后考虑患者高龄，并且发病时间>6h，超过了溶栓治疗的时间窗，故未给予溶栓治疗。采用以下治疗方案：入院后立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，日一次，连续3天，3天后改为75mg口服，每晚一次；低分子肝素钙2500u皮下注射一日二次，3天后改为一日一次，4天后停用；辛伐他汀20mg每晚一次；厄贝沙坦分散片75mg日一次；螺内酯20mg隔日一次；倍他乐克早12.5mg，晚25mg；胰岛素继续以前的剂量用药；吗啡5mg肌注，以后在患者疼痛较甚时应用；丹参20ml加入0.9%氯化钠100ml中静脉滴注，单硝酸异山梨酯20mg加入0.9%氯化钠50ml中持续泵入，共3天；维生素C3.0g+钾5ml+镁5ml+胰岛素4u加入0.9%氯化钠250ml中静脉滴注。

　　入院后第二天复查心电图示：抬高的ST段较前稍回落、病理性Q波加深，其他同前。心肌酶示：肌酸激酶850U/L，乳酸脱氢酶420U/L，肌红蛋白89μg/L，肌钙蛋白cTnT0.4μg/L，疼痛明显缓解。

　　入院后第三天复查心电图示：抬高的ST段较第二天回落、V4-V6压低的ST段回升，其他同前。

　　入院后第五天复查心肌酶示：肌酸激酶123U/L，乳酸脱氢酶280U/L，肌红蛋白89μg/L，肌钙蛋白cTnT0.15μg/L。

　　10天后心肌酶较前好转。无胸痛，胸闷缓解。

　　12天后患者出院，继续服用阿司匹林肠溶片75mg每晚一次、辛伐他汀20mg每晚一次、厄贝沙坦分散片75mg日一次、螺内酯20mg隔日一次、倍他乐克早12.5mg晚25mg、单硝酸异山梨酯20mg日两次治疗，胰岛素继续以前的剂量以控制血糖。

　　讨论

　　患者为老年男性，以糖尿病，高血压合并胸痛入院。引起胸痛的原因很多，最常见的有心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肋间神经痛、病毒性疱疹、腹部疾病。该患者胸部疼痛为持续性，时间超过30min，且反复发病持续2天。休息及舌下含化硝酸甘油疼痛无缓解。入院后检查心电图有病理性Q波及ST段抬高，心肌酶升高，肺部、头颅CT无异常，据此可排除心绞痛、主动脉夹层；患者无腹痛，腹部检查无异常，故可排除腹部疾病；胸部检查皮肤无皮疹，可排除病毒性疱疹。患者存在糖尿病、高血压病史故首先考虑心肌梗死，结合心电图和心肌酶检查诊断成立。

　　根据疾病的病理生理联合用药可以使患者更加获益。在治疗上，①该病例在治疗上给予了β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以扩张冠状动脉、增加心肌供血、对抗心肌缺血、缩小梗死面积，对抗交感神经兴奋性和肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统激活、明显减少心肌耗氧并减少心源性猝死的风险；②虽然患者血脂不高，但是仍给予了他汀类药物辛伐他汀治疗，因他汀可以稳定斑块、对抗血管内皮和斑块的炎症状态，从而增加患者的生存率、降低猝死的风险和进展性泵衰竭的风险；③给予ARB类药物厄贝沙坦控制高血压，螺内酯抑制RAS系统活性，其中ARB类药物同时具有抑制心室重构、阻止和逆转左室肥厚的作用；④给予阿司匹林，以抑制血小板集聚、减少缺血性卒中和再次心梗的发生率；⑤给予硝酸酯类药物，以扩张冠脉、增加心肌供血；⑥给予胰岛素治疗，以控制血糖。

　　点评

　　此病例存在多种冠心病危险因素（如老年男性、高血压病、糖尿病等），具有以下特点：男性患者，2型糖尿病史10年，高血压病史4年；临床表现为持续性胸部疼痛；?辅助检查：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白cTnT均升高；心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，V4-V6ST段下移；肺部，头颅CT无异常；超声心动图示左室肥厚，LVEF35%。④既往一直行降糖、降压、抑制血小板集聚治疗。结合患者的临床症状、体征及相关的影像和实验室检查，急性冠脉综合征急性ST段抬高型心肌梗死诊断成立。

　　长期高血压病史和糖尿病病史是导致冠心病加重，进而发生心肌梗死的重要原因，临床工作中应该引起重视。因此，我们针对该患者的病情，给予了抗血小板、稳定斑块、扩张血管等对症治疗，治疗方案标准，合理。该病例的联合治疗方案在改善急慢性冠状动脉患者症状，减少缺血发生及减少终点事件等方面效果显著，值得借鉴。