[ISDEM视点]膳食替代在DM饮食管理中的作用

　　孙建琴复旦大学附属华东医院临床营养中心

　　膳食替代是“一种单一的食品，或预先包装的特定食物，可用于代替每日一至两餐饮食，但不能完全代替日常饮食”。典型的膳食替代过程是每天固定摄入一至两餐的控制热量且营养均衡的营养配方，另外可补充适量的食物或零食。近年来的研究表明，膳食替代有经济、安全等优点，可避免常规营养干预中出现的理论与实践脱节，在减肥和维持体重、改善2型糖尿病患者的血糖控制等方面起到重要的作用。

　　1．膳食替代对肥胖或超重者的减肥作用

　　膳食替代作为对抗全球肥胖流行的一个重要战略。与传统的膳食计划相比，膳食替代可更有效地减轻体重，且1年内体重反弹的程度也更小。传统的生活方式干预中加入膳食替代已经被证明是一个控制肥胖者体重的成功方法。膳食替代能安全有效的减肥，改善疾病的体重相关危险因素。作为总体低能量饮食计划的一部分，使用膳食替代通常在短期内(6～12个月)能使总体重减轻约9%～10%，长期内（例如1～5年）减少6%～8%，且没有不良反应，这可与其他类型的饮食计划减少3%～7%相媲美。在肥胖者中，结合膳食替代品的饮食与已被证明比传统的饮食限制治疗更有效。研究发现：干预12周时，饮食限制组和膳食替代组体重减少的平均百分比是1.5%和7.8%；干预4年后，两组的总平均体重分别减轻3.2%和8.4%，这说明膳食替代可长期维持体重减轻。与不加任何治疗措施相比，部分膳食替代的好处更明显。在一个长达5年的研究中，对照组受试者体重平均每年增加1公斤，而膳食替代组男性和女性体重分别减少5.8kg和4.2kg。有研究认为，膳食替代品代替每日两餐，只保持一餐正常饮食，是促进初始体重下降的最有效方法，而代替一日中的一餐(最好是摄入能量较高的一餐，如午餐或晚餐)足以长期维持体重。

　　2．膳食替代对糖尿病的作用

　　膳食替代治疗对减轻2型糖尿病患者体重是有效的。有研究比较了膳食替代产品和等热量的限制能量饮食对减轻体重的作用。3个月后两组患者体重减轻都达到最大值，且血糖控制也有改善，一年后两组对象的体重没有显著差异性。另一项为期12周的膳食替代计划研究也发现，膳食替代组对象体重减轻明显高于ADA推荐的食物交换计划组。12周时，膳食替代组和食物交换计划组的受试者体重分别减少6.10&plusmn;4.4kg和4.2±4.7kg（P=0.009），BMI分别减少2.1kg/m2和1.9kg/m2。有研究比较在肥胖的2型糖尿病患者中，膳食替代治疗和ADA推荐的标准饮食疗法对减肥和维持体重的作用。膳食替代组在34周体重减轻、86周体重维持的效果都明显高于标准饮食组。膳食替代组大约有40%受试者的体重减轻量≥5%，而标准饮食组只有12%的受试者体重减轻≥5%。在34周时，两组均可观察到生化和代谢指标有显著改善。因此与标准饮食疗法相比，使用膳食替代治疗能使糖尿病患者的初始体重减少更多，且1年内体重反弹的更少。为期12周的膳食替代计划研究发现，膳食替代组对象在减轻体重的同时，血糖、胰岛素和糖化血红蛋白的浓度也有降低。随着时间的改变，膳食替代组对象的血糖有明显降低（P<0.001），腠岛素水平从基线的107±54pM下降到12周后的80±50pM（P<0.05），糖化血红蛋白浓度从基线的8.7±1.3pM下降到12周后的7.9±1.4pM（P<0.05）。此外，一些病人口服降糖药物数量也减少了。因此，临床研究已证明，膳食替代可作为2型糖尿病患者综合治疗计划中一个可安全使用的部分。膳食替代治疗，结合饮食指导、糖尿病教育和经常性的血糖监测，对2型糖尿病患者进行综合干预，可以显著改善他们的血糖控制情况和心血管健康。与对照组相比，综合干预组的空腹血糖、胰岛素、收缩压和舒张压得到明显改善（P<0.05）。综合干预组的HbA1c水平在第12周（-0.6±0.1%）和第24周（-0.8±0.1%）明显下降，P<0.0001。

　　3．膳食替代在中国糖尿病患者饮食管理中的应用

　　上海华东医院营养科孙建琴等研究，对150名超重的2型糖尿病患者，按照2：1的比例随机进入干预组和对照组，干预组使用包括益力佳SR○R替代早餐（200KC）、血糖监测、健康生活方式指导在内的综合干预措施，干预6个月。与对照组相比，干预组患者的HbA1c、血压、LDL-C和体重显著改善。在另一项为期12个月随机对照研究中，将符合入选标准的受试者随机分为对照组（n=111，其中IGR50例，DM61例）和干预组（n=111，其中IGR49例，DM62例）。对照组受试者仅进行常规的健康教育和糖尿病防治宣教。未采用任何实质性的干预措施。干预组的受试者分两个阶段接受受干预治疗。干预阶段一（试验期第1～3月），受试者接受强化的膳食营养干预治疗，内容包括：①膳食替代干预，每天用50g膳食替代粉代替部分早餐，每份膳食替代粉提供227Kcal的能量；②饮食指导；③每周进行一次随访，由营养师对受试者进行有针对性的指导。干预阶段二（试验期第4～12月），仅每月进行一次随访，随访内容同上。干预期间口服降糖药情况由内科医生根据血糖控制情况进行调整。结果表明，膳食营养干预能降低T2DM患者空腹血糖水平，降低HbA1c浓度、有效的提高T2DM患者的血糖控制达标率，改善T2DM患者的膳食营养状况。对于IGR患者，膳食营养干预能降低其空腹血糖水平，改善糖耐量，促进患者的血糖转归到正常水平，降低HbA1c浓度。

　　膳食替代治疗是糖尿病MNT的重要组成部分，满足了专业性和便捷性的双重需求。膳食替代是由专业营养师配制的，针对高血糖人士代谢特点的，营养素配比合理的食品。有效避免长期饮食限制有可能发生的营养不良。通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入，避免MNT可操作性不强的弱点。代餐治疗的形式多种多样，可通过调整风味和口感来增强患者接受度，且使用方法灵活多变。