[TZH2013]我国糖尿病足病的成就与差距

　　成就与差距——我国糖尿病足病临床诊治和科学研究现状之思考

　　许樟荣中国人民解放军第306医院

　　糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，其发病机制牵涉到神经病变、血管病变和感染，最常见的表现为下肢皮肤溃疡，严重者可因发生下肢坏疽而被截肢，甚至死亡。糖尿病足病造成的社会负担和经济负担沉重。糖尿病足诊断容易，治疗困难，但预防确实有效。有效的预防措施已经使美国和欧洲的许多国家糖尿病足的截肢率下降了50％以上。

　　我国有关糖尿病足的研究起步于上世纪70年代末和80年代初。空军总医院内分泌科重点致力于糖尿病足与微循环障碍的研究，首创用东莨菪碱（654-2）改善微循环治疗糖尿病足的临床研究。该科是我国开展糖尿病足病临床诊治及其科研工作最早的单位，也是迄今为止糖尿病足病病例最多的单位。1996年中华医学会糖尿病学分会成立了第一届足病学组，空军总医院李仕明主任医师担任学组组长。首届糖尿病足病学组在推广糖尿病足防治知识、规范糖尿病足分类和诊断标准以及加强国内同道的学术交流方面，取得了突出的成绩。

　　2003年，中华医学会糖尿病学分会第二届足病学组成立，解放军306医院许樟荣主任医师担任学组组长。2004年，该届学组组织了国内第一次跨地区的多中心前瞻性的糖尿病足病调查，共调查糖尿病足与周围血管病变患者634例。足病患者平均年龄为66岁，糖尿病病程平均约为10年；高发在年龄71～80岁、病程在11～20年、文化程度在初小及初中、月收入在501～1500元的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并发症或相关病变依次为神经病变（68.0％）、高血压（57.4％）、视网膜病变（42.8％）、肾病（40.4％）、血脂异常（30.0％）、下肢动脉病变28.7％、冠心病（28.5％）、脑血管病（24.3％），吸烟率为38.8％。足溃疡诱因以物理因素（77.7％）为主。足溃疡和/或坏疽患者中，溃疡以单发（57.3％）、Wagner1级和2级溃疡（63.2％）为主，合并坏疽者28.8％，部位多在足趾（88.0％），干性坏疽居多（49.1％）。足溃疡以混合型溃疡为主（60.4%），67.9％的溃疡合并感染。糖尿病足溃疡患者平均住院日为26天，住院总费用为14906元。这些说明，我国糖尿病足病患者多为高龄、文化程度低、收入低者；多已合并大血管及微血管病并发症。足溃疡中单发、表浅及缺血溃疡多见，合并感染率高；医疗花费大，以药品花费最多。我国糖尿病足病还有一个特点是地区差异明显，北方地区的糖尿病足病患者年龄轻，糖尿病病程长，足病病程短，病情更严重。影响南方和北方糖尿病足病严重程度的共同因素为下肢动脉病变。

　　2009年，根据糖尿病分会领导的指示，糖尿病足病学组更名为糖尿病足与周围血管病学组。该届学组完成了全国39家三甲医院2010年全年糖尿病截肢率调查，调查结果为糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非创伤性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者男性占65.9%；平均年龄为66.2岁，平均糖尿病病程130个月，HbA1c平均为8.9%。糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1%、下肢动脉病变74.8%、肾病28.4%、视网膜病变25.9%；糖尿病截肢患者以Wagner4级患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天数中位数为33.0天，住院花费中位数为26138元。结论是糖尿病截肢患者具有高龄、病程长、慢性并发症多、血糖控制差、多数合并足部分坏疽、小截肢率高、一期愈合率低的特点；住院时间长，医疗花费大。病程大于20年，合并有糖尿病神经病变、下肢动脉病变、肾病、视网膜病变，溃疡分级的增加、大截肢及多次截肢的患者，住院天数显著延长，医疗费用明显增加。

　　2012年，学组再次组织全国多家三甲医院完成糖尿病足病患者和糖尿病夏科关节病的登记。有关糖尿病合并周围血管病的调查也正在进行中。

　　糖尿病足与周围血管病学组积极支持和协助中华医学会创伤学分会和中国组织修复委员会付小兵院士负责的糖尿病足慢性创面处治和修复专业人员培训，迄今已经完成了2000余人的专业培训，其中医生为52%、护士为48%；在全国范围内建立了16家培训基地，统一编写出版了培训教材。学组多家成员单位参加了付小兵院士牵头的国内17家医院住院患者慢性创面调查，结果证实住院慢性溃疡患者中糖尿病患者占到33%，是2006年多家医院调查住院慢性溃疡患者中糖尿病占4.9%的8倍多。

　　学组成员单位积极开展了糖尿病足与周围血管病的临床和科研工作。但就2012年返回数据的21家成员单位中90%的代谢内分泌专科有了筛查糖尿病足与周围血管病的规范化流程和工作机制，80%的代谢内分泌专科有专职或兼职的受过糖尿病足病培训的医生和护士，55%的科室承担着省级以上的糖尿病足与周围血管病方面科研课题，共承当省市级以上的课题21项，5家医院参加了多中心临床药理试验，8家医院开展了国际学术交流，开展省级以上糖尿病足与周围血管病继续教育培训班共19期。

　　糖尿病足病学组加强国内外学术交流。学组组长许樟荣主任医师担任国际糖尿病足工作组成员兼亚太区主席，应邀到美国、英国、荷兰、爱尔兰、日本、新加坡、马来西亚及我国香港地区专题报告我国糖尿病足病防治工作。学组成员在Diabetes、DiabeticMedicine、DiabeticResearchandClinicalPractice、JournalofDiabetes、PlosOne、ExperimentalDiabetesResearch、PLOSONE等国际专业期刊发表论著，组织系列文章集中发表在中华医学杂志、中华糖尿病杂志、中国糖尿病杂志等核心期刊。国际上糖尿病足病学术组织的顶尖专家和学术领导人大多来过中国进行学术报告。我国学者多次在美国糖尿病学会和欧洲糖尿病学会及亚洲糖尿病学会年会上大会交流或壁报交流。

　　近年来，踝肱动脉指数用于筛查糖尿病合并下肢动脉病变，已经得到了较为广泛的应用。并发现踝肱动脉指数小于0.9和大于1.3的糖尿病患者都具有更高的大血管病危险性。关于糖尿病与非糖尿病患者合并下肢动脉病变的血管造影的特点及其临床意义，有学者进行了研究，提出糖尿病患者的下肢动脉病变具病变部位有更远端、病变范围更广泛的特点；多累及旋股外侧动脉开口以远股深动脉分支，在病变程度上股深动脉远段分支病变积分明显高于近段血管。

　　在临床治疗方面，积极开展了一些新技术、新方法。内科治疗的新药物如脂微球包裹的前列地尔、西洛他唑和一些新开发的中药制剂，新的治疗方法如血管外科的超声消融、血管介入和自体干细胞移植等疗法在临床上取得了较好的效果，使得糖尿病足病患者免除了截肢。在足溃疡局部的处理方面，许多糖尿病中心和足病治疗单位有着自己的经验，一些新型的敷料如含银离子的抗菌敷料和含生长因子的敷料已经应用于临床。局部处理已经更加个体化和科学合理。华西医院糖尿病足病中心开展的自体富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡取得了良好效果，无论病例数还是疗效，都处于国际先进水平。

　　《国际糖尿病足临床指南》已经在中国部分综合性大医院得到较好的贯彻。尤其是，近几年我国各地如北京、南京、成都、重庆、杭州、温州、上海、哈尔滨、牡丹江等地已经成立了多家多学科合作为基础的糖尿病足病中心。已经连续举办了八届的《北京国际糖尿病足及相关疾病论坛》邀请了一批国际上享受声誉的糖尿病和足病专家来华进行学术演讲，同时为来自足病相关专业的不同学科的学者提供了交流的平台，培训了3000余名糖尿病足病及相关专业人员。交流促进了发展。糖尿病足保护的观念已经被越来越多的基层医务人员和患者所接受。

　　随着糖尿病患病率的急剧增加和人口的老龄化，糖尿病足的问题已经逐渐严重并受到了国内同行的重视。近30年来，我国糖尿病足病的临床诊治和科学研究已经取得了巨大成就。美国糖尿病学会于1987年成立糖尿病足病学组。第一届国际糖尿病足病大会是1991年召开的，欧洲糖尿病学会于1998年成立糖尿病足病学组。我国的糖尿病足病学组成立于1996年。由此可见，在世界范围内，我国糖尿病足病的合作研究与学术活动展开并不能算晚。尽管如此，我国在糖尿病足的防治与研究中，与发达国家相比还有很大的差距。

　　首先，我们在糖尿病足病的临床治疗及其疗效判断方面，缺乏循证医学的证据，基本上停留在临床经验体会阶段。就疗效比较而言，我国尚缺乏前瞻性有对照的临床研究文章，且不说多中心和大样本的临床研究。我国发表的糖尿病足病相关论文中，相当一部分为来自中医的病案报告，很多是个案报告。

　　其次，在自体干细胞移植治疗糖尿病合并下肢闭塞性动脉病变方面，我国多个省市都有论文报告，少则数例，多则百多例，但总体上讲，观察的时间还不够长，还缺乏病理学的疗效证据，治疗指征和疗效判断也很不一致。相当一部分的文章，连影像学的资料都缺如。最重要的是缺乏客观的有对照的研究以及病理学的疗效证据。

　　第三，血管介入治疗如球囊扩张和支架用以治疗糖尿病合并下肢闭塞性动脉病变已经在多家医院开展，并取得了较好的临床效果，一部分足溃疡患者在介入治疗后足溃疡得到了愈合。但一是缺乏规范，如入选标准，二是需要更长时间的跟踪观察，比如再狭窄的研究。三是缺乏卫生经济学的评估。

　　第四，由于医保政策的限制，如糖尿病足的住院日长，医疗费用高，许多大医院不愿意收治这类患者，小医院又缺乏治疗这类涉及到多学科难治性疾病的能力。致使一些患者游离在医院大门之外，直至小病成大禍，造成截肢。

　　第五，预防为主的观念逐渐深入，但难以在医院内和门诊贯彻。诚如英国AndrewBoulton教授所说，只要做到让糖尿病足病患者脱下鞋袜，糖尿病专科医生认真用眼看用手触摸，就可以发现绝大多数的足病问题并加以解决。但真正能够这么做的临床医师则不多。

　　第六，糖尿病足的防治必须强调多学科协作，其中足病师起到了关键作用。全球范围内，有18个发达国家有专门的足病师学院。但我国没有足病师这个专业。在发达国家，足病师是指在完成4年足病师学院大学教育的专业人员，需要学习从脚的解剖学、生物力学到矫形、打石膏、制作特殊减压鞋等专门技术。这与我国通常的修脚技工是有很大差别的。我国是13亿人口的大国，足病患者的绝对人数不会是小数，我们必须发展这样一个专业。

　　第七，足病防治涉及到糖尿病专科、皮肤科、骨科、矫形外科、血管外科、放射科、烧伤科等多个专业。要贯彻这样的多学科协作，在许多医院难以实行。

　　第八，根据一些发达国家的经验，培养糖尿病足病的专科护士很重要。但我国的现状，总体上，糖尿病专科护士都严重不足，何况更专业的糖尿病足病护士。

　　第九，基础研究缺乏。尽管近些年，尤其最近3-5年，每年都有糖尿病足及其相关疾病的国家自然科学基金课题，但这类课题依然稀少，而且有的基础研究质量也不高。从临床研究角度而言讲，尽管这些年发表糖尿病足溃疡合并感染的细菌学研究的论文在增多，但是，细菌培养的取样方法仍然是拭纸取样，这种取样方法在发达国家已经被更有特异性的组织取样所替代。

　　第十，从我国发表的糖尿病足病相关论文可以看出，糖尿病周围神经病变和自主神经病变方面的研究论文几乎没有。糖尿病神经病变是糖尿病足病发生发展的重要原因，也是糖尿病合并的夏科足的基本因素。

　　我国的糖尿病足病已经越来越受到了从医务人员到患者的重视，有关论文的发表数量也明显增加。但是，临床工作的深入和临床研究质量的提高是迫切需要解决的关键性问题。我国在糖尿病足的治疗上，中医药是个非常重要的方面军。但中医药和中西医结合治疗糖尿病足同样需要建立在科学实践和科学理论的基础上，建立在循证医学基础上。

　　糖尿病足病是涉及多学科的疑难复杂和严重的疾病，相对于其他的糖尿病并发症，足病并发症的处理更强调专业化的多学科合作，强调预防为主。基层医务人员提高对于糖尿病足病防治的认识，学会识别糖尿病足病危险因素，并对高危患者进行教育管理；对于有足病尤其是合并足溃疡、坏疽的患者，及时转诊到综合性医院糖尿病及其相关专科十分重要，这类患者及早获得科学合理的治疗能够降低截肢率和减少医疗费用。