[EASD访谈]从胰岛素吸收到T2DM筛查

　　从胰岛素吸收到2型糖尿病筛查之旅

　　——第28届CamilloGolgi奖获得者丹麦奥胡斯大学公共卫生部TorstenLauritzen教授访谈

　　《国际糖尿病》:我们在筛查方面遇到的问题一方面来自于权衡获益与成本，请您对此进行一下评价？

　　Lauritzen教授:这个问题非常重要。在ADDITION研究之前，我最开始是在自己管辖的区域内开展健康试验和健康讲座的。我是一名家庭医生，我们邀请了管辖区域内的3000名年龄在30-49岁之间的居民进行健康检查。我们观察到这种方式可以改变居民的行为，但我们所担心的是这种检查可能对患者产生不良的心理作用。如果我们发现患者心血管风险高危，我们会告诉他们，这样患者就可能加强体育锻炼、接受健康饮食、戒烟等等，但我们担心他们如果在5年内达不到目标，他们可能会产生焦虑。我们对心理学效应进行了观察，但没有观察到这种情况。ADDITION研究也做了相同的事情，这篇文章本周刚刚在《Diabetologia》杂志上在线发表，研究没有观察到严重的心理学副反应。研究开始的时候，有一小部分人因为担心筛查结果而出现焦虑，但都在数月内缓解了，很多人因此真正的改变了生活方式。

　　《国际糖尿病》:对于那些过去可能不会被发现，而现在在新系统下被确定为需要治疗的人，他们在经济方面的成本有多少呢？

　　Lauritzen教授:我们的模型发现，这种方式具有成本效益优势，我们回顾了之前的健康研究检查，并开展了经济学方面的研究。发现开展这种检查比不开展的花费要小。这是因为，尽管开始时会有更多的人就医，花费较多，但6年后，会发现需要在此就诊的人数相对较少。我们现在正在开展ADDITION研究，研究结束后，结果将会发布。

　　《国际糖尿病》:全基因序列相关研究结果显示，很多基因突变会影响2型糖尿病。您认为糖尿病易感基因对糖尿病筛查和预防方面的影响有哪些？

　　Lauritzen教授:必须要说，我对迄今得到的结果感到失望。我不认为我们现在可以将遗传学研究结果应用于临床研究，但我坚信数年之后会有新的研究结果出现。明天，我将会再次在演讲中讨论一些小型的研究结果，这些结果提示某些基因和2型糖尿病的表型相关，某些基因与治疗强度相关。对胰岛素的需求程度也与基因相关。这个结果非常令人兴奋，但尚不能应用于临床实践中。

　　《国际糖尿病》:研究没有发现具有“确凿证据”的基因，您是否会因此感到失望？

　　Lauritzen教授:不会的，我不是做遗传学研究的。我是ADDITION研究的主要研究者，我的专业是临床。我曾认为研究可能有一些新的发现，而且将会非常有意义，事实上研究人员工作的非常辛苦，在他们收集完所有资料前都差不多就要发表研究结果了，我从没有见过这么快速的。但当我深入研究迄今为止人们所做的遗传学研究的临床重要性时，我就感到失望了。他们还不能为临床医生的医疗行为提供任何新的建议。

　　《国际糖尿病》:您早期的研究发现，不同个体在胰岛素吸收方面存在变异，您认为影响胰岛素吸收的因素包括哪些？

　　Lauritzen教授:单个个体内部就存在巨大差异。如果每天注射26IU的NPH胰岛素，不同日间的变异就会高达+/-50%。我们观察到不同日间的血糖会有很大的波动。过去很多患者因此被认为对于体育锻炼和饮食的依从性不好，现在他们终于在这种指责中解放了，因为研究显示，不同的注射部位之间存在着变异。这就促使医药厂家努力研究降低这种变异的方法。是什么导致了这种变异？注射部位的局部血流与吸收率的变异是同步的。我还认为有些人注射的过深，甚至深达肌肉。另外还有一些因素，比如皮肤温度等，患者自身无法控制，也没有任何办法改变。我们发现，采用胰岛素泵或每日多次注射治疗方法事实上可以降低日间变异，也可以为患者提供小剂量的餐时胰岛素来维持稳定的血糖水平。令我感到兴奋的是，患者接受胰岛素泵治疗后，自我感觉生活质量改善了。他们突然认识到，他们现在可以任意延迟进餐或想要进食时就进食了，这对我来说非常有启示意义，过去我们一直指责患者依从性不好，现在发现其中另有原因。合理地处理这种变异会让患者更加轻松地面对疾病。

　　《国际糖尿病》:胰岛素泵可以给患者带来帮助，但对于未采用胰岛素泵治疗的患者，也一定需要某些方法和技术来帮助他们维持更为恒定的、持续的胰岛素吸收，是这样吗？

　　Lauritzen教授:我们现在有了每日多次注射的胰岛素剂型。过去很多年里，人们不得不使用NPH胰岛素来作为夜间胰岛素用药，但现在我们有了专门设计的胰岛素剂型可以降低日间胰岛素吸收变异程度。这种制剂模拟了持续的胰岛素泵输注，这正是它的优势。我们必须认识到，胰岛素类似物并非所有2型糖尿病患者必须的。对于这样的患者，我们应当从NPH胰岛素开始，如果患者的日间血糖变异很大，我们应当采用胰岛素类似物。我们曾经进行了一项非常小规模的研究，发现通过胰岛素泵外源性补充的胰岛素与内源性产生的胰岛素之间存在相互作用，因此，持续的胰岛素注射会导致残存内源性胰岛素下调，而这可能就是许多接受NPH治疗的2型糖尿病患者血糖控制良好且不发生低血糖的原因，因为如果过多的胰岛素被吸收，机体就会代偿；如果吸收的不够，内源性的胰岛素分泌就会增多。

　　《国际糖尿病》:我们谈论了皮下注射胰岛素治疗。还有没有其他可以改善胰岛素吸收的胰岛素给药方法？

　　Lauritzen教授:现在还没有。研究发现，如果将胰岛素分散到不同的区域进行注射，可以提高吸收率、降低变异率，但除了皮下注射外还没有任何现实可行的给药途径。