母义明教授中国人民解放军总医院
中国有900万T2DM患者应用传统药物后控制不佳,对此类患者之前我们多习惯启用胰岛素治疗。胰岛素是现有降糖药物中疗效最确切并可控的选择,但是,目前中国胰岛素治疗现状并不理想,治疗达标率也不足30%。寻其原因,其一是胰岛素低血糖风险较高,患者及医生都会为了避免低血糖而放宽控制目标;其二是胰岛素会导致体重增加,加重胰岛素抵抗,使得血糖更难控制。
随着以艾塞那肽为代表的GLP-1RA问世,我们有了另一个选择。GLP-1RA可通过多重作用有效降糖减重,并具有低血糖风险小的优势,被2012ADA/EASD共识推荐为二甲双胍失效后的可选治疗药物。
临床困惑
临床实践中我们最重视的是药物的降糖疗效,同时也关注药物的安全性,尤其是低血糖和体重增加。那么对口服药物控制不佳的患者,新型GLP-1受体激动剂能否达到与胰岛素相似的降糖疗效呢?在安全性方面又到底有着多大的优势?让我们来看看艾塞那肽与常用的两种胰岛素的头对头比较,从中寻找答案。
证据答疑
与甘精胰岛素相比,艾塞那肽降糖疗效毫不逊色
一项有关艾塞那肽(百泌达)与常用胰岛素甘精胰岛素的国际、随机、开放性、交叉设计的非劣效性研究,入选单用磺脲类药物或二甲双胍治疗后血糖控制不佳的T2DM患者,随机接受艾塞那肽(10μgBID)或甘精胰岛素(滴定剂量使空腹血糖≤5.6mmol/L)交叉治疗,每阶段各16周,以评估艾塞那肽与甘精胰岛素的降糖疗效。结果显示,两者的降糖疗效相当,可使患者的HbA1c同等程度地降低(降幅均为1.36%),但艾塞那肽对餐后血糖的控制效果更好(P<0.016),并可减小全天平均血糖波动(P<0.001)(图1)。就安全性而言,与甘精胰岛素相比,艾塞那肽还具有有效减轻体重,低血糖发生风险小的优势。这提示,与甘精胰岛素相比,艾塞那肽可能是更安全有效降糖的合理选择。
图1.与甘精胰岛素相比,艾塞那肽降糖疗效毫不逊色。
与预混胰岛素相比,艾塞那肽的降糖疗效也略具优势
一项为期52周的开放性、非劣效性的前瞻性研究,比较了艾塞那肽和预混胰岛素——双相门冬胰岛素的降糖疗效及安全性。研究入选二甲双胍和磺脲类药物治疗不达标的患者,将其随机分为两组,分别进一步接受艾塞那肽(n=253,5μgBID治疗4周后增加至10μgBID)或双相门冬胰岛素(n=248,每日两次,滴定至可实现最佳血糖控制之剂量)。结果显示,艾塞那肽与双相门冬胰岛素显著降低HbA1c及空腹血糖的作用相当(HbA1c降幅:1.04%±0.07%vs.0.89%±0.06%;空腹血糖降幅:1.8±0.2mmol/Lvs.1.7±0.2mmol/L),但艾塞那肽控制餐后血糖的作用更好,能降低三餐后血糖波动(P分别<0.001、=0.002和<0.001)(图2)。此外,与双相门冬胰岛素相比,艾塞那肽还具有减轻体重的额外获益。这提示,与预混胰岛素相比,艾塞那肽可能是更安全有效降糖的合理选择。
图2.与预混胰岛素相比,艾塞那肽降糖疗效略具优势
临床启示
综上可见,对传统口服降糖药控制不佳的患者,与胰岛素治疗相比,加用艾塞那肽的整体降糖疗效相当,能更好地控制餐后血糖,并可显著减轻体重,减少低血糖发生。故2013AACE指南特别推荐,对传统口服降糖药控制不佳的患者,GLP-1受体激动剂是更好的治疗之选。
米格列醇单独使用可以作为配合饮食控制的辅助手段,以改善单纯饮食控制不佳的非胰岛素依赖型糖尿病患者(NIDDM)的血糖控制。
健客价: ¥56用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥55用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥251.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥551.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要
健客价: ¥45用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。
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健客价: ¥110用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥491.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉 、幻想 、思维紊乱、敌视 、怀疑 )和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠 、少语)等。
健客价: ¥150用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥38用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。
健客价: ¥36用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、敌视)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠),也可减轻与精神分裂症有关的情感症状。
健客价: ¥67恢复肝脏功能,用于慢性肝炎的辅助治疗。
健客价: ¥21用于成人及5岁以上儿童,本药用于:①各种原因引起的非感染性急、慢性腹泻的对症治疗。用于回肠造瘘术患者可减少排便体积及次数,增加粪便稠度。也可用于肛门直肠手术后的病人,以抑制排便失禁。
健客价: ¥6可用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。
健客价: ¥21本品适用于与左旋多巴联用,治疗原发性帕金森病的症状和体征。
健客价: ¥278清热解毒,消肿止痛。用于脏腑蕴热,头痛目赤,口鼻生疮,湿热带下,疮疖肿痛。
健客价: ¥12.51.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥239高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥62适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和"按需"使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状地患者,或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到完全控制地患者。注意:信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不适用于严重哮喘患者。
健客价: ¥177用于治疗成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症(IIa型),内源性高甘油三酯血症,单纯型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特别是适用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高为特征的血脂异常患者,及2型糖尿病合并高脂血症的患者。在服药过程中应继续控制饮食。目前,尚无长期临床对照研究证明非诺贝特在动脉粥样硬化并发症一级和二级预防方面的有效性。
健客价: ¥40适用于接受肾移植的患者,预防器官排斥。 建议与环孢素和皮质类固醇类联合使用。
健客价: ¥445