[名刊]母乳喂养与产妇2型糖尿病风险前瞻性研究与荟萃分析

　　目的/假设：该研究旨在评估母乳喂养与产妇2型糖尿病风险之相关性，并探讨上述相关性是否由人体测量学因素及生化因素所介导。

　　方法：研究采用欧洲癌症与营养前瞻性研究（EPIC）中的一项病例队列研究-波茨坦研究，入选1994~2005年间1262例基线年龄为35~64岁的育龄女性（其中1059例来自于随机子队列，203例来自于病例组）。采用问卷调查评估自我报告的母乳喂养持续时间，采集受试者血样测定HDL-C、甘油三酯、C反应蛋白、胎球蛋白A、γ-谷氨酰胺转移酶、脂联素等生物标志物。此外，研究还对有关母乳喂养与2型糖尿病风险之前瞻性队列研究开展系统文献检索和荟萃分析。

　　结果：EPIC波茨坦研究中，母乳喂养时间每增加6个月，产妇2型糖尿病发生风险可降低27%（HR=0.73，95%CI：0.56~0.94）。对既往三项相关前瞻性研究及当前研究的荟萃分析显示，母乳喂养持续时间与产妇糖尿病风险呈负相关（与未行母乳喂养者相比，行6~11个月母乳喂养者发生糖尿病的汇集HR值为0.89，95%CI：0.82~0.97）。进一步校正BMI及腰围后，母乳喂养持续时间与产妇糖尿病风险的相关性有所减弱[母乳喂养时间每增加6个月，产妇糖尿病风险可降低20%（HR=0.80，95%CI：0.61~1.04）]。进一步校正潜在生物标志物后，上述HR可增加至0.89（95%CI：0.68~1.16）。

　　结论/解释：长时间母乳喂养可降低产妇糖尿病发生风险，且其预防糖尿病之保护效应可能与改善代谢谱有关。但是，体重在其中的作用仍尚不明确。

　　Diabetologia精选：

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　　引言

　　一直以来，大家都认为母乳喂养主要是对孩子的健康有积极影响。但有研究结果提示，其也能使产妇从中获益。有三项前瞻性研究显示，母乳喂养持续时间与2型糖尿病发病率呈负相关，但母乳喂养降低产妇糖尿病风险的相关数据仍较少且机制不明。妊娠期间，母体的代谢会发生重大变化以确保胎儿能得到足够的营养供应，而母乳喂养则被认为能够使上述代谢变化“复位”。母乳喂养可使每天的能量摄入量增加2000kJ，但其对产妇哺乳期体重的长期影响尚不明确。有研究提示，母乳喂养女性的胰岛素敏感性及糖耐量均更高。尽管这些观察性研究提示母乳喂养可能有助于降低2型糖尿病发生风险，但目前尚缺乏对相关通路的系统评价。

　　该研究主要有三个目的：第一，开展大型前瞻性研究，评估母乳喂养与糖尿病风险的相关性；第二，对相关前瞻性研究进行系统回顾，对研究假设行进一步验证；第三，通过对一系列反映胰岛素敏感性、血脂代谢及肝脏脂肪蓄积及炎症的糖尿病相关标志物，探讨母乳喂养与产妇2型糖尿病风险相关的可能机制。

　　方法

　　研究人群欧洲癌症与营养前瞻性研究（EPIC）-波茨坦研究于1994~1998年入选27548例受试者（其中女性及男性分别有16644例和10904例），旨在关注波茨坦及其周边地区一般人群的健康问题。所有受试者均签署了知情同意书，研究方案获取了德国勃兰登堡州伦理委员会的批准。采用个人面访的方式通过询问患病及女性健康状况、通过自填问卷调查社会经济及生活方式等特征及包括母乳喂养情况在内的生产及喂养情况、通过人体测量学检查及血样收集进行基线全面评估。研究者采用病例对照队列设计，对既往文献中所涉及的糖尿病生化危险因素进行了评估，从26444例基线收集了血样的受试者中随机入选2500例，在该随机子队列中女性占1430例，其中有1301例有生育史。排除无母乳喂养、口服避孕药使用情况、BMI相关数据、未行生物标志物检查以及基线患有糖尿病的女性后，研究者最终对1059例女性的数据进行了分析。采用相同的排除标准，共计从有生育史的育龄女性中发现226例糖尿病患者。

　　对母乳喂养持续时间及协变量进行评估以确定数据采集及暴露的时间点。基线时，采用自填问卷让受试女性回忆其分娩时的年龄、是否进行母乳喂养以及母乳喂养的持续时间，并根据母乳喂养持续时间将其分为≤1周、2~3周、4~5周、6~7周、2个月、3个月、4~5个月、6~7个月、8~9个月、10~11个月、≥12个月共计11个级别。

　　采用自填问卷及面访方式记录受试者的基线年龄，评估婚姻状况、受教育程度、职业、吸烟及体力活动水平等社会经济学及生活方式因素。由经培训的调查员按照标准方案在严格的质量控制下测量受试者的基线身高、体重及腰围，并根据身高及体重计算其25岁时的BMI。采用经验证的食物频率问卷，评估受试者过去12个月间的饮食摄入情况。

　　生物标志物的测定研究对反映胰岛素敏感性及脂质代谢的一系列生物标志物、肝脏脂肪聚积的标志物如γ-谷氨酰胺转移酶、胎球蛋白A以及炎症标志物C反应蛋白（CRP）进行了评估。

　　基线时收集受试者血样，在-80°C或更低温度下储存备用，然后测定上述生物标志物的浓度。具体来说，采用高敏乳胶增强透射免疫比浊法应用ADVIA1650全自动生化分析仪测定血浆CRP浓度；采用ELISA法测定血浆脂联素水平；应用ADVIA1650全自动生化分析仪测定血浆甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、γ-谷氨酰胺转移酶及胎球蛋白A的浓度；采用免疫比浊法应用特异性多克隆山羊抗人胎球蛋白A抗体测定胎球蛋白A的表达。所有实验程序均按照制造商的说明书来进行，采用Friedewald公式计算血浆LDL-C的水平。

　　评估2型糖尿病每2~3年行调查问卷确定糖尿病的发病例数，并由负责治疗的医生通过问卷调查对其病情进行验证，确定糖尿病的发病日期、类型、所采用的诊断方法及治疗情况。只有经医生基线评估后确诊的病例才被视为罹患2型糖尿病。研究采用截止2005年8月所收集到的相关数据，排除随访问卷信息缺失的女性后进行分析。可喜的是，研究的随访率较高，超过了95%，且母乳喂养不同时间组受试者的随访率相当。

　　统计分析

　　计算生育每个孩子时母乳喂养时间之总和得出终身母乳喂养时间，并对其进行分层，将其分为未母乳喂养、母乳喂养时间≤3周、3周~2个月、2~6个月及≥6个月五组。

　　采用多元线性回归模型，评估单个生物标志物与母乳喂养时间这一持续变量的相关性。鉴于生物标志物之数据进行对数转化后并不呈正态分布，故对其行Box-Cox转化。根据Prentice法采用COX回归模型评估母乳喂养与糖尿病风险的相关性。通过绘制Sch?nfeld残差对比例风险假设进行验证。所有模型均以年龄作为主要的时间依赖性变量，以招募时受试者的年龄作为入选时间，以确诊糖尿病、死亡或完成最后一次随访调查问卷的时间作为退出时间。采用Cox模型对基线年龄进行分层，并进一步校正婚姻状况（未婚、已婚、离婚、丧偶）、受教育情况（未参加职业培训、职业培训、技校、技术学院或大学）、职业（久坐、站立、重体力劳动）、吸烟（从不吸烟、戒烟、目前吸烟量<20支/天、≥20支/天）、体育活动（不进行、每周≤4小时及每周>4小时）、骑自行车（不骑、每周<2.5小时、2.5~4.9小时、每周≥5小时）、饮酒量（不饮酒、≤5g/d、5~10g/d、10~20g/d、20~40g/d及>40g/d）、咖啡摄入量（ml/d）、红肉及全麦面包摄入量（g/d）、生育最后一孩时的年龄、生育孩子的数量、口服避孕药应用时间（未应用、≤5年、6~10年、>10年）、25岁时的BMI、基线BMI及腰围。校正所测定的基线收集血样中不同生物标志物的水平，以评估潜在的生化中介。相关性减弱则提示存在中介效应。同时，研究还开展了多次敏感性分析，并对生育孩子的数量、母亲的受教育水平、距离最后一次生育的时间进行分层分析。此外，以25岁为界值对首次生育年龄进行分层，以评估年轻时的BMI是否是影响母乳喂养与糖尿病风险相关性的混杂因素及中介。所有的数据分析均使用SASEnterprisemGuide4.3软件包进行。

　　荟萃分析从PubMed及Science数据库官网上检索已发表的有关母乳喂养与产妇2型糖尿病风险的相关研究，截止到2014年3月27日共计检索到300篇参考文献，并利用“Timescited”功能从Science数据库官网上额外检索到8篇参考文献。对检索到的研究所列的参考文献进行分析未发现新的相关文章。研究的入选标准是：前瞻性队列研究，结局为2型糖尿病，描述和评估了母乳喂养情况，有相对风险的95%CI，校正了潜在的混杂因素。此外，研究除外了动物研究及关注儿童健康或其他结局如体重/代谢变化、心血管疾病或GDM的人类研究；未将未发表的文献纳入分析。由两名研究者对文献进行审查，提取相关数据，在校正或不校正BMI的情况下，采用多因素校正模型进行分析。采用Hu等创立的评分，通过对每个研究14个方面的分析评估所入选研究的质量；采用Stata12.0软件应用固定效应模型行荟萃分析。采用CochranQ检验（α=0.05），以I2统计量评估各研究的异质性；采用Egger检验以精度对标准正态离差进行回归，评估潜在的发表偏倚。

　　结果

　　不同母乳喂养持续时间子队列中患者的基线特征见表1。母乳喂养持续时间较长的女性往往年龄更大、结婚者比例及受教育程度更高。母乳喂养时间越长，受试女性吸烟者比例更低、体力活动水平更高，而职业及营养因素则与母乳喂养时间并无相关性。此外，母乳喂养时间越长，生育最后一孩时的年龄越大、生育孩子的数量更多、对每个孩子进行母乳喂养的时间更长、口服避孕药的应用率更低。与母乳喂养者相比，从未进行过母乳喂养的女性基线BMI及腰围更大。但是，母乳喂养不同持续时间分层各组女性基线的生物标志物并无显著差异。

　　采用多元线性回归模型，评估校正协变量后各种生物标志物与累计母乳喂养时间的相关性。结果显示，没有一个生物标志物与母乳喂养持续时间呈强相关。但是，母乳喂养持续时间与甘油三酯存在负相关，进一步校正人体测量学指标后上述相关性不再显著。此外，母乳喂养持续时间与HDL-C及脂联素呈正相关。

　　母乳喂养时间与2型糖尿病风险之间的相关性见表2。在校正年龄的模型中，与从未进行过母乳喂养者相比，曾进行过母乳喂养的女性2型糖尿病发生风险更低（HR=0.62，95%CI：0.43~0.88）。在母乳喂养不同持续时间组中，均可见母乳喂养与2型糖尿病风险呈负相关关系。其中，与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养时间≥6个月的女性糖尿病风险可显著降低54%（HR=0.46，95%CI：0.29~0.73）。校正生活方式及其他生育因素后，上述相关性进一步增强（HR=0.31，95%CI：0.18~0.55）。

　　校正25岁时的BMI后，与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养女性的2型糖尿病风险仍较低（HR=0.59，95%CI：0.39~0.89）；但进一步校正基线BMI及腰围后上述相关性减弱，虽然母乳喂养与2型糖尿病风险仍呈负相关，但无显著统计学意义（HR=0.77，95%CI：0.47~1.25）。同样，校正人体测量学因素后，母乳喂养持续时间越长，受试女性的2型糖尿病风险越低（母乳喂养持续时间每增加6个月，糖尿病发病的HR为0.80，95%CI：0.61~1.04）。与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养时间≥6个月的女性糖尿病的发生风险降低53%（95%CI：0.25~0.89）。

　　在敏感性分析中，根据生育孩子的数量对受试女性进行分层分析。结果显示，校正潜在混杂因素后，生育一个、两个及三个孩子的女性母乳喂养时间每增加6个月，发生2型糖尿病风险的HR分别为0.83（95%CI：0.39~1.76）、0.77（95%CI：0.52~1.15）和0.72（95%CI：0.43~1.19）。进一步根据基线距生育最后一孩的时间对受试女性进行分层分析发现，与基线距生育最后一孩的时间间隔≥20年者相比，该时间间隔不足20年的女性中，母乳喂养与糖尿病风险之间的负相关关系略强一些[母乳喂养时间每增加6个月发生糖尿病的HR：0.67（95%CI：0.31~1.46）vs.0.73（95%CI：0.55~0.97）]。

　　为探讨成年早期阶段的BMI对母乳喂养与糖尿病风险的相关性而言到底是一个潜在的混杂因素还是中介，研究者以25岁时的BMI为替代指标，根据生育第一孩时的年龄对受试女性进行分层（≤24岁或≥26岁）分析。结果显示，不论生育第一孩时的年龄如何，母乳喂养均可降低2型糖尿病发生风险，且校正自我报告的25岁时的BMI对母乳喂养与2型糖尿病间的相关性并无显著影响。对受教育程度这一重要混杂因素进行分层分析发现，受教育程度不同人群的母乳喂养情况并无差异。在未接受大学教育的女性中，母乳喂养时间每增加6个月发生糖尿病的HR为0.68（95%CI：0.50~0.91）；而在接受过大学教育的女性中，母乳喂养时间与2型糖尿病之间并无相关性（HR=0.94，95%CI：0.59~1.51）。

　　荟萃分析研究者对有关母乳喂养与糖尿病风险的前瞻性研究进行了荟萃分析。除本研究外，荟萃分析还涉及另外两篇相关文章，其中一篇文章涉及了两个不同的队列研究。总队列共计涉及来自美国、中国及德国的220360例母亲，其中2型糖尿病患者为8064例。所有研究均采用自我报告的母乳喂养数据，只是母乳喂养的分层标准有所不同。在行荟萃分析的大多数分析时，研究者采用的是本研究及Stuebe等人开展的护士健康队列研究之数据，于校正混杂因素后进行分析。而上海女性健康队列研究的数据则仅在评估“与从未进行母乳喂养者相比，母乳喂养时间较长（>6~11个月）的女性之糖尿病风险”时使用。不过，这些数据均未对活产婴儿数进行校正。如图1所示，所有研究均显示，母乳喂养与2型糖尿病风险呈负相关。与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养女性的糖尿病风险更低（总HR=0.95，95%CI：0.90~1.00）。但是，各研究结果之间具有明显的异质性（I2=74.3%，P=0.020）。与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养时间达6~11个月的女性发生糖尿病的汇集HR为0.89（95%CI：0.82~0.97，I2=68.0%，P=0.025）。母乳喂养时间每增加一年，受试女性发生糖尿病的汇集HR为0.93（95%CI：0.90~0.96），各研究间具有较高的异质性（I2=88.1%，P<0.001）。Egger检验结果显示，母乳喂养6~11个月及11~23个月两组存在发表偏倚（P分别为0.022和0.009）。

　　校正基线BMI后采用汇集模型进行补充分析发现，校正BMI仅对母乳喂养与糖尿病的相关性强度具有边际效应。

　　分析生化中介

　　进一步校正生物标志物可减弱上述相关性，尤以校正脂质标志物及脂联素的作用最为显著[母乳喂养时间每增加6个月，发生糖尿病的HR分别为0.85（95%CI：0.66~1.09）和0.84（95%CI：0.64~1.10）]（见表3）。在同一模型中校正所有生物标志物则可明显减弱母乳喂养时间与糖尿病的相关性[母乳喂养时间每增加6个月发生糖尿病的HR为0.89（95%CI：0.68~1.16）；与从未进行过母乳喂养者相比，母乳喂养女性发生糖尿病的HR为0.95（95%CI：0.59~1.53）]。

　　讨论

　　该研究表明，母乳喂养与较低的2型糖尿病风险相关，且两者的相关性不受潜在社会人口统计学、生活方式及生育危险因素等混杂因素的影响。此外，对相关队列研究的荟萃分析显示，母乳喂养与2型糖尿病呈负相关。校正基线BMI对两者的相关性无影响，由几个生物标志物所反映的成年期高危代谢谱可在很大程度上解释两者的相关性。

　　对EPIC-波茨坦研究及既往发表的队列研究结果的系统文献检索及荟萃分析表明，母乳喂养时间越长，2型糖尿病风险越低。荟萃分析所入选的研究均为前瞻性研究、对母乳喂养的评估具有可比性、作了详细的校正、失访率较低，具有较高的质量，但各研究间的异质性较大，故难以得出一般性结论。荟萃分析四个队列中的女性有着显著不同的母乳喂养模式，其中德国女性母乳喂养的时间相对较短。根据自我报告的情况评估母乳喂养行为并不准确，这也是研究的局限性之一。此外，通过调查问卷回顾性收集母乳喂养之相关数据也是其广受非议的地方。需要注意的是，社会经济地位及生育孩子的数量均可能会影响母亲的记忆能力。研究中自我报告的母乳喂养情况并未根据是否存在额外供给将受试者进行“单纯母乳喂养与母乳喂养与其他喂养相结合”的分类，而评估短期母乳喂养时进行上述详细分类具有重要意义。

　　研究不能排除其他混杂因素。母乳喂养与社会人口统计学因素具有高度相关性。虽然校正婚姻状况、受教育水平、职业以及对受教育水平进行分层对母乳喂养与糖尿病的相关性并无影响，但研究还是无法排除经济收入等其他因素对结果的潜在影响。

　　此外，研究还存在随访期间仍有患者未被确诊的可能性，这种假阴性可导致患者的分类出现错误。但是，鉴于EPIC-波茨坦研究的方案经过了验证而美国护士健康研究中的护士的自我报告数据具有较高的准确性，故这种情况应该不会对母乳喂养与糖尿病的相关性产生颠覆性影响。

　　最后，Egger检验提示存在发表偏倚，为此研究者在荟萃分析时特采用固定效应模型来解决这一问题。但是，鉴于该荟萃分析仅入选少数几项研究，故排除其中权重较低的一项研究并不会改变荟萃分析的整体结果。

　　母乳喂养降低糖尿病风险的潜在机制仍不明确，有研究提示，体重发育及代谢通路可能参与其中。

　　孕前BMI较高及妊娠期间体重出现过度增加均会缩短母乳喂养的持续时间。因此，母乳喂养持续时间缩短可能是体重增加的一个结局而非原因，故支持“BMI是母乳喂养与产妇糖尿病风险相关的混杂因素”。但是，既往研究表明，体重的变化可能会影响母乳喂养与2型糖尿病的相关性。这可能与“母乳喂养会增加能量摄入需求，故产后三个月产妇的能量摄入较高、体力活动较少，故产妇需要动员妊娠期间积聚和储存的脂肪”有关。在母乳喂养期间，股骨区的脂解作用会显著增强，故股骨脂肪组织可作为重要的能量来源。既往有关体重变化之重要性的研究结果并不一致。Butte及Hopkinson对发达工业化国家及发展中国家开展的17项前瞻性研究进行了回归分析，结果发现，大多数研究表明，进行与未进行母乳喂养的女性之体重变化并无差异。不过，这些研究的随访时间仅有6个月。当然也有研究提示，母乳喂养会减少产后体重增加或滞留。该研究发现，校正自我报告的25岁时BMI仅对母乳喂养与糖尿病的相关性有较小影响。尽管校正基线BMI及腰围会使上述相关性显著减弱，但母乳喂养与2型糖尿病之间仍呈负相关，尤其是在母乳喂养持续时间较长的女性中。因此，有必要进一步探讨母乳喂养多年后的BMI是否是上述相关性的混杂因素或中介。尽管母乳喂养时体重增加较少可能是一个中间介质，但基线BMI也可能在一定程度上反映了孕前的体重状态或其他与体脂相关的混杂因素，仅对生活方式混杂因素及回顾性自我报告的25岁时BMI进行校正可能并不是太充分。该研究显示，校正生物标志物可减弱母乳喂养与2型糖尿病的相关性；而另一项队列研究则并未发现母乳喂养与产妇产后3年时的葡萄糖及脂质代谢或炎症标志物具有明确的剂量依赖性相关性。

　　尽管如此，延长母乳喂养时间可能还是会影响脂蛋白谱。在一项为期3年的前瞻性研究中，与未进行母乳喂养者相比，母乳喂养女性的HDL-C水平更高。另有研究发现，产妇产后甘油三酯水平会下降，尤其以母乳喂养女性中的下降速度更快，但在哺乳期结束时血脂将恢复至基线水平。该研究发现，在校正协变量的线性回归模型中，母乳喂养持续时间与成年期甘油三酯及HDL-C呈弱相关。在Cox模型中校正甘油三酯及HDL-C可减弱母乳喂养与糖尿病的相关性。

　　此外，研究者观察了成年期胰岛素敏感性的中介效应。结果发现，累计母乳喂养时间与脂联素水平呈正相关。虽然该研究发现校正脂联素水平可减弱母乳喂养与糖尿病的相关性，但其他研究并未发现母乳喂养持续时间与产后3年时的脂联素水平具有线性相关性。有研究发现，与产后6个月内未行母乳喂养者相比，母乳喂养女性的空腹胰岛素水平更低，餐后血糖水平无差异。另有研究发现，与母乳喂养者相比，未进行过母乳喂养女性的空腹胰岛素水平及HOMA-IR有增加之趋势。相关动物研究的结果也支持这一点。在哺乳期，胰岛素与其受体结合后的信号传递发生变化，且胰岛素敏感性的变化具有组织特异性。例如，乳腺上皮细胞中的胰岛素受体数量会有所增加，故与脂肪或肌肉组织相比，哺乳期乳腺组织对胰岛素更敏感从而确保能够提供充足的营养物质。

　　基线检查与最后一次母乳喂养之间相隔时间较长（>20年）可掩盖母乳喂养对代谢变量的影响。但是，校正生物标志物仍能显著减弱母乳喂养与糖尿病之间的相关性。这提示，长期来讲，母乳喂养可改善整体的代谢风险谱。既往研究曾探讨过母乳喂养对长期体重增加这一可降低糖尿病风险之主要因素的影响。但是，该研究显示，基线BMI仅能部分解释母乳喂养与糖尿病之间的相关性。

　　综上可见，对该研究及既往相关研究的荟萃分析表明，长期母乳喂养可降低产妇2型糖尿病发生风险。但是，体重在其中发挥的到底是混杂因素还是中间介质的作用仍尚不确定。