APC 2014糖尿病及相关疾病病例集锦

　　作为英国规模最大的糖尿病学术会议，今年英国糖尿病协会年会（APC）展示的一些病例报告吸引了参会者的目光，现撷取部分内容，以馈读者。

　　应用CGMS减少严重低血糖反复发作

　　目前尚无随机对照试验证实实时动态血糖监测系统（CGMS）能够减少低血糖认知功能受损患者严重低血糖（SH）事件的发生频率。英国国家健康和临床优化研究所（NICE）指南中声明，CGMS只能作为低血糖认知功能受损患者的一种评估工具，而不能作为治疗手段。在此，我们报道了两例应用碳水化合物计数和强化胰岛素治疗仍反复发生严重低血糖的患者，她们在应用CGMS作为初级护理后改善了这一症状。

　　病例1：患者女，46岁，15岁时诊断1型糖尿病。患者一周至少发生3次严重低血糖，包括白天和晚上。为了患者安全启用CGMS，患者严重低血糖频率减少到每月低于1次，从而避免了夜间护理人员监护的必要性。

　　病例2：患者女，58岁，1型糖尿病病史35年。每天至少发作1次严重低血糖，每周至少需要护理人员帮助3次。患者开始启用CGMS，自此严重低血糖发作消失，患者重拾信心，可独立外出。

　　结论：CGMS作为治疗手段可以为特定人群带来益处。

　　某一家族同时存在三种不同的糖尿病表型

　　患者女（简称D1），30岁，白种人，被怀疑患有成人发病型糖尿病（MODY）。患者应用胰岛素治疗妊娠糖尿病，孕38周有难产史。产后终止胰岛素治疗，但仍有空腹高血糖。患者母亲、女儿及一个姐姐有1型糖尿病（T1DM）病史。另外一个姐姐（简称D2）有妊娠糖尿病，她的女儿（简称D3）在产后16周被诊断为永久性新生儿糖尿病（PNDM），应用胰岛素治疗。

　　D3行KCNJ11、ABCC8、INS突变基因筛查均为阴性。根据D1的临床表现，我们针对葡萄糖激酶（GCK）基因进行测序，发现T206M位点存在杂合错义突变，证实了GCK-MODY的诊断。其他家族成员也进行了筛查。家族中有T1DM的3例患者共同的临床表现包括高HbA1c、糖尿病酮症酸中毒和糖尿病肾病，与GCK-MODY的临床表现不一致；C肽水平未检测到明确支持了T1DM诊断。D2的临床表现与GCK-MODY一致，也存在T206M位点的突变。对D3进行后续GCK基因测序显示，她存在T206M位点杂合错义突变以及进一步的GCK错义突变（R43P），证实了GCK-PNDM的诊断。以上两种突变在GCK-MODY中以功能性改变为特征，与野生型GCK相比，与葡萄糖的亲和力下降，最大活性降低。

　　该病例首次报道了在一个家族中同时存在三种糖尿病表型（T1DM、GCK-MODY、GCK-PNDM），反映了在发现糖尿病基因病原学后对其家族成员进行基因筛查的重要性。

　　系统性淀粉样变被误诊为2型糖尿病胃轻瘫

　　胃轻瘫被认为是糖尿病自主神经功能障碍的并发症。它以非特异性症状如恶心、呕吐、腹痛和饱腹感为特征。通常应进行仔细的检查，与以这些方式出现的其他病症鉴别。这里报道一例由于原发性系统性淀粉样变而出现类似症状的病例。

　　患者男，58岁，几月前发现恶心、反复呕吐、腹痛、体重下降、症状性体位性低血压。患者应用胰岛素治疗糖尿病8年，无糖尿病并发症。体格检查明确体位性低血压，腹部检查阴性。腹部X线，胸、腹、盆腔CT，肠系膜血管造影，胃肠内窥镜及活检均未发现病因。胃排空检查显示：胃排空延迟，高度怀疑胃轻瘫，联合体位性低血压，支持糖尿病自主神经病变的诊断。

　　经过症状控制和营养支持，患者体重仍在下降（现体重32千克），目前血糖控制可，并未发现吸收不良的证据。患者体重持续减轻与胃轻瘫并不一致，故进行了进一步检查。

　　结果显示，免疫球蛋白电泳发现IgGkappa蛋白异常，随后的骨髓活检发现浆细胞存在。直肠活检证实淀粉样变，血清淀粉样P物质（SAP）扫描可清晰地显示胃肠受累，从而证实患者的胃肠症状与淀粉样变有关，而与糖尿病自主神经病变无关。化疗可以显著改善症状。

　　慢性胰腺炎继发糖尿病，伴囊泡性纤维症迟发诊断一例

　　患者男，42岁，1990年腹痛后发现患有慢性胰腺炎。最后发展为胰腺分泌不足，伴间断腹泻和吸收不良，持续服用Creon（胰酶肠溶胶囊）效果欠佳。患者于2002年诊断糖尿病，考虑继发于胰腺分泌障碍引起，遂启用胰岛素治疗。2009年，磁共振胰胆造影术显示胆管结石扩张，胰腺萎缩。患者诉不育，进一步检查发现双侧输精管缺如。基因检测表明DeltaF580位点基因杂合突变，符合囊泡性纤维症诊断，同时伴有R117H突变。

　　患者现除了有轻度咳嗽，没有其他呼吸道症状，肺功能检查正常，第一秒末最大呼气量（FEV1）为100%，用力肺活量（FVC）为预测值的102%。患者目前胰腺替代治疗良好，无营养不良表现（体重指数28.9kg/m2）。目前每天应用两次预混胰岛素，近期HbA1c为43mmol/mol（6.1%）。

　　F508/R117H杂合突变的囊泡性纤维症十分罕见。这类患者通常有轻度肺疾病。R117H突变也被认为能够对抗胰腺功能不全的进展，后者在该患者早期即存在。该病例经过将近20年才明确囊泡性纤维症诊断是罕见的。该患者预后优于其他类型的囊泡性纤维症患者。