胰岛素泵与动态血糖监测在不同科室的应用

　　编者按

　　2016年5月7日下午，北大糖尿病论坛的“跨科室合作赢未来——胰岛素泵与动态血糖监测在不同科室的应用”专题由北京大学第三医院洪天配教授主持，中国人民解放军总医院母义明教授和第四军医大学西京医院姬秋和教授分别从非内分泌科室和全院角度，陈述了血糖管理的临床应用证据与经验。

　　新技术在非内分泌科室的临床应用证据

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　　胰岛素泵在非内分泌科室的血糖控制中大有可为

　　母教授讲到，高血糖在院内各科室普遍存在且危害大，内分泌科应用胰岛素泵已经可以大大缩短血糖控制时间，其在非内分泌科室的血糖控制中也积累了很多证据。国内一项研究纳入外科和妇科择期手术的56例2型糖尿病（T2DM）患者，随机采用持续皮下胰岛素输注（CSII）或每日多次胰岛素注射（MDI）治疗，比较术前、术中、术后血糖控制、围术期感染及治疗费用的差异。结果显示，两组治疗均可有效控制血糖。与MDI组相比，CSII组的血糖达标时间、胰岛素总量均更低，抗生素使用天数、手术切口愈合时间、抗生素使用费用降低，住院天数缩短（图1）。

　　一项研究纳入103例妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠患者，分为CSII组和MDI组，两组基线情况相似，比较两组血糖控制情况及母婴并发症的发生情况。结果显示，治疗5天后，CSII组可实现更好的血糖控制，主要表现在空腹血糖（FPG）、餐后1h血糖（1hPG）、2hPG、28周及36周糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖达标天数、胰岛素用量的差异均有统计学意义（P<0.01，图2）。而且，CSII治疗患者中，孕妇和胎儿更少发生出血不良结局，低血糖、早产及胎儿低血糖发生率均较低。

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　　带动态血糖监测功能的胰岛素泵在内分泌科室应用的新证据

　　许多研究证实了使用实时动态血糖监测调节胰岛素泵治疗1型糖尿病的功效和安全性，而在住院T2DM患者中尚无全国多中心研究开展。中国T2DM住院患者722系统治疗临床研究（PHD研究）是一项前瞻性、随机化、开放标签的上市后多中心研究，旨在评估两种强化治疗方法（722实时动态胰岛素泵系统和MDI）对中国住院T2DM患者血糖达标时间、血糖控制等指标的影响。目前，共有8个中心81例患者完成试验。其中，40例使用CSII，41例使用MDI。患者基线特征相似。初步结果显示，带动态血糖监测功能的722泵相比MDI可显著缩短住院T2DM患者血糖达标时间，从而可减少住院天数，节省住院开支，有效利用医疗资源；显著减少高血糖，未增加整体低血糖风险，显著降低严重低血糖风险。

　　全院血糖管理的实战经验分享

　　姬秋和教授分享了西京医院血糖管理经验。他指出，全院血糖管理临床流程涉及多个环节（图3）。相关科室的血糖筛查和监测应合理充分，入院时需评估所有患者是否有糖尿病史，无论是否诊断过糖尿病均需在住院时检测血糖。

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　　院内高血糖的控制方式

　　危重患者以静脉输注胰岛素为主，少部分患者接受胰岛素注射。非重症住院患者可选择口服药、MDI、CSII，强调遵循指南的治疗方式，兼顾手术要求和后续治疗。胰岛素泵在外科系统的使用较为广泛，在决定应用前，外科医生需与内分泌科医生和患者做好充分沟通。《中国胰岛素泵治疗指南（2014年版）》列举了短期和长期胰岛素泵治疗的适应证（图4）。

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　　外科围术期患者应用胰岛素泵的优势

　　多项研究表明，围术期患者使用胰岛素泵，有利于术前血糖达标率提高，使血糖达标时间、术前准备时间、住院时间缩短，降低感染率，减少住院总费用等。依托内分泌科完善的血糖管理是外科优选胰岛素泵治疗的另一因素。

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　　使用胰岛素泵疗法的血糖控制目标

　　2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》对血糖控制目标做出了一般控制、宽松控制与严格控制的分层推荐。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》对择期手术患者推荐：术前，FPG<7.8mmol/L，PPG<10.0mmol/L；中、大型手术中，血糖宜控制在5.0~11.0mmol/L；中、小型手术后，FPG<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L，需重症监护或机械通气者，如血浆葡萄糖>10.0mmol/L通过胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L。

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　　胰岛素泵疗法在西京医院各科室的应用

　　自2006年起，西京医院已主办10届全国胰岛素泵学习班，共培养全国各地学员300余人。胰岛素泵管理模式发展经历了科内、院内、院外三个阶段。①科内管理：住院总医师负责管理；二线医师指导；一线医师完成胰岛素泵的处方及安装、调整剂量；护士负责监测血糖、核对医嘱、完成常规餐前大剂量操作及计费工作。②院内管理：资深医师承担全院病区会诊工作，如有胰岛素泵适应证患者，安排内分泌科胰岛素泵团队尽快完成泵的安装；同时对患者及家属进行胰岛素泵使用的培训；每天巡视泵至少1次，根据血糖调整餐前大剂量和基础率；撤泵后继降糖治疗方案制定等。③院外管理：适用于出院后仍需胰岛素泵治疗者；泵门诊中糖尿病初诊强化降糖患者、外科围术期待床患者、GDM患者等。需强调，要与患者签订协议并注意患者治疗的安全问题。

　　结语

　　大量证据已表明，胰岛素泵疗法可有效控制血糖，且安全性良好，其在内分泌科室已经可以大大缩短血糖控制时间，在非内分泌科室的血糖控制中也大有可为。如今，胰岛素泵疗法形成了患者、科室与医院三方共赢局面，产生了一种良性循环。