慢性肾脏疾病标志物在糖尿病防治中的应用

　　专家简介：美国华盛顿大学肾脏科助理教授，主要研究方向是慢性肾脏疾病的预防和早期诊断、维生素D缺乏与肾脏疾病。

　　1型糖尿病肾脏并发症的临床干预

　　临床上，1型糖尿病患者的确经常出现微量白蛋白尿，采用既往的血糖控制标准，会有约40%的患者出现此现象。强化治疗能降低微量白蛋白尿的发生率，约25%的1型糖尿病患者会发展为持续微量白蛋白尿。发展为微量白蛋白尿的患者具有更高的肾小球滤过率（GFR）降低和晚期肾脏疾病发生率，同时也具有更高的心血管疾病风险。

　　我非常关注肾脏疾病的发生风险因素，尤其是可干预的风险因素。我们知道，年龄与心血管疾病风险强相关，但是我们不能改变年龄。我们可以关注血糖、血压、蛋白尿和血脂。我们可以对这些因素进行干预，这个非常重要。血压是一个重要的治疗靶标，因此这些患者应该给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）做强化治疗；血糖控制对肾脏结局及其他并发症均有重要的影响。因此，它们都是非常重要的治疗靶标。我们应该去鉴别处于高危风险的患者非常重要，并且去干预它们。

　　维生素D缺乏对糖尿病肾脏疾病的影响

　　维生素D在过去的5~10年间是一个比较热门的话题，目前我们仍在收集这方面的研究数据。在普通人群中，维生素D缺乏非常常见，在肥胖的糖尿病患者（尤其是2型糖尿病患者）中则更加多见。它与肾脏疾病密切相关，肾脏疾病会导致维生素D结合蛋白流失和出现尿维生素D。

　　维生素D对糖尿病有影响吗？动物模型以及人类流行病学研究显示，维生素D缺乏可能导致糖尿病。它可能导致血糖控制恶化，更有证据表明其可能导致肾脏损害。我们仅有一些小型、短期的临床试验提示，活性维生素D类似物例如帕立骨化醇可以在短期内降低糖尿病患者的蛋白尿。这是一个非常强的信号。我们不知道大范围地应用维生素D补充剂是否会改善糖尿病或者肾脏疾病，也不知道维生素D受体激动剂例如骨化三醇或帕立骨化醇是否会改善远期肾脏结局。

　　我们正在进行的研究旨在观察维生素D补充剂对肾脏疾病进展的影响，还需要开展更多的研究观察维生素D补充剂对心血管和肾脏结局的影响。我相信在未来的5年里会有更多关于维生素D补充剂或者维生素D受体激动剂能否改善临床结局的临床试验数据。

　　慢性肾脏疾病标志物在糖尿病防治中的应用

　　慢性肾脏疾病有很多标志物，这些标志物可以用来评估肾脏疾病的风险、肾脏疾病的并发症和肾脏疾病本身的状态。现在的标志物主要关注肾小球功能，但这只能部分地评估肾脏功能。其他标志物包括肾小管分泌的小分子有机毒素、肾小管间质炎症造成的管状合成物。一般来说，这些标志物并不能用于临床。

　　GFR估值和蛋白尿是评估肾脏疾病分期的重要工具，可以用公式来评预估预后和药物使用剂量，因此这两种标志物具有重要的作用。半胱氨酸蛋白酶抑制物C在一些病例里可以帮助确定eGFR，尤其是在体重指数极端大或者小的患者。这些新型标志物非常有趣，可以帮助我们理解肾脏损伤的机制，确定糖尿病肾脏疾病的临床过程，确定未来的治疗靶标，但目前它们还不能用于临床。