动态血糖监测在1型糖尿病患者中的应用进展

　　编者按：第76届美国糖尿病协会（ADA）科学年会已于6月14日在新奥尔良落下帷幕。虽然会议已经结束，但其对全球糖尿病及相关领域临床实践及科研的影响仍在持续。动态血糖监测（CGM）已成为糖尿病管理不可或缺的工具之一，尤其对于1型糖尿病（T1DM）患者。本届ADA年会上，多项研究对此进行了广泛探讨。我们在此汇总其中3项重要研究，与读者分享。

　　对使用CGM的青少年T1DM患者的糖尿病教育者治疗推荐

　　CGM通过提供实时血糖数据、超出血糖范围的警报、及时调整治疗的趋势信息，有助于改善血糖控制，且不增加低血糖风险。另外，对下载的CGM数据进行回顾性分析也可通过模式识别驱动的管理推荐来改善血糖控制。

　　美国哈佛医学院Joslin糖尿病中心ElisaGiani等人开展的研究（摘要编号：666-P）对佩戴CGM设备和传感器长达1年的120例（49%男性）青少年T1DM患者每3个月下载1次其CGM数据，以探索糖尿病教育者治疗推荐。

　　结果显示，基线时，患者年龄12.7±2.7岁，T1DM病程6.1±3.6年，84%的患者使用了胰岛素泵治疗。基线、第6个月和第12个月时，患者每周使用CGM的平均时间分别为127±22小时、85±55小时和69±59小时；糖化血红蛋白（HbA1c）分别为8.0%±0.8%、7.9%±0.9%和8.1%±0.9%。第6个月时，18%的患者（n=22）不再使用CGM，第12个月时该比例为31%（n=37）。

　　第3个月、第6个月、第9个月和第12个月时，患者接受的推荐数量分别为2.2±1.5种、2.1±1.5种、1.9±1.4种和1.7±1.5种。随时间推移及CGM的使用，推荐数量逐渐下降（图1）。

　　最常见推荐为基础率变化（每次访视时，42%~58%的患者接受过）和碳水化合物比例（每次访视时，43%~52%的患者接受过）。较少患者（20%~31%）接受改变修正剂量的推荐。推荐的数量和类型与HbA1c的动态变化无关。但是，CGM的使用频率与推荐数量和HbA1c动态变化均有关（P均<0.05，表1）。在这1年期间，大约30%的患者在每次访视时接受1~2种治疗推荐，20%的患者接受≥3种治疗推荐。

　　研究者认为，由于CGM有助于个体化制定T1DM管理策略，因而保持T1DM患儿参与CGM的使用仍是目前的一个重要研究领域。创建易于使用的CGM下载数据可能有助于卫生保健专业人员和患者及其家属解释回顾性CGM数据，共同致力于改善血糖控制。回顾性分析CGM数据仍是指导糖尿病管理的一种重要工具，有助于增强T1DM患儿及其家属的治疗满意度。

　　T1DM患者使用CGM改善血糖控制：一项前瞻性真实世界研究

　　捷克查尔斯大学Jan?oupal等人开展的一项为期12个月的前瞻性真实世界研究（摘要编号：869-P）旨在比较T1DM患者的不同治疗策略。

　　65例基线特征相似的T1DM患者被分为3组，基线特征相似。第1组的27例患者在≥70%的时间内使用实时动态血糖监测（RT-CGM）。这组患者中，15例使用实时动态血糖胰岛素泵（SAP），12例继续使用每日多次注射（MDI+RT-CGM）。第2组的20例患者仅使用胰岛素泵治疗（CSII）。第3组的18例患者仅使用MDI。

　　基线时，所有患者均接受盲态CGM及结构化培训。另外，未行RT-CGM的患者每3个月接受1周的盲态CGM。主要终点是HbA1c的下降、血糖变异性（GV）[以标准差（SD）表示]及低血糖发生率（血糖<3.9mmol/L的时间占比）。

　　1年后，使用RT-CGM的患者HbA1c显著更低（67±11vs.55±11mmol/mol；P<0.0001）；而且，SAP和MDI两个亚组的HbA1c改善相当。虽然未使用RT-CGM，但CSII也可导致HbA1c下降（68±9vs.63±8mmol/mol；P<0.05）；仅使用MDI组的HbA1c降幅并不明显（67±9vs.65±10mmol/mol；NS）。尤其重要的是，任何使用RT-CGM的治疗均优于单用CSII（HbA1c：55±11vs.63±8mmol/mol；P<0.05）。

　　与基线相比，RT-CGM组和单用CSII组的GV均降低（前者的SD：4.1±0.7vs.3.0±0.5，P<0.0001；后者的SD：3.8±0.7vs.3.4±0.6，P<0.01）。研究者仅在使用RT-CGM的患者中观察到发生低血糖的时间减少（8%±4%vs.6%±3%，P<0.01）。

　　研究者总结，在血糖控制不佳的T1DM患者中，SAP与MDI+RT-CGM在降低HbA1c、低血糖及GV方面均优于MDI或CSII。SAP与MDI+RT-CGM带来的血糖获益相当。对于不愿意或无法使用胰岛素泵治疗的患者而言，RT-CGM与MDI联合使用可作为SAP的一种合适替代之选。

　　RT-CGM用于血糖控制差的T1DM患者：一项全国性注册研究初步结果

　　既往在T1DM患者中开展的多项随机试验均证实了RT-CGM在改善血糖控制方面的有效性和安全性，但大家对RT-CGM在常规临床实践中应用的疗效和安全性知之甚少。

　　荷兰乌得勒支大学医学中心HaroldW.DeValk等人正在荷兰开展一项关于T1DM患者使用RT-CGM疗效和安全性的全国性、志愿性、注册研究（TRACING）。在荷兰，HbA1c≥64mmol/mol的正在使用胰岛素泵的T1DM成人、孕妇和儿童，可报销RT-CGM费用。该研究仅报告因血糖控制不佳而开始使用RT-CGM的成人数据（摘要编号：863-P）。

　　94家医院中，有61家积极参与这项研究，共纳入951例成人。其中，471例为“血糖控制不佳”，109例为孕妇，321例为“其他原因”（绝大多数为明显低血糖），50例未分类。当地医院有患者的人口统计学、病史和预后的记录，这些数据被传输至协调中心（乌得勒支大学医学中心）的数据库。

　　471例血糖控制不佳的成人中，有146例在开始使用RT-CGM时被纳入研究。这些患者的平均年龄为40.8±11.5岁，女性占65.1%，病程为21.1±11.7年，T1DM占95.9%，使用CSII者占92.5%。17.4%表现出有症状的神经病变，31.9%存在视网膜病变，5.6%患有肾脏病变，8.9%有自主神经病变，3.4%有大血管病变。

　　82例患者接受了为期6个月的随访。6个月后，平均HbA1c从67.7±8.6mmol/mol降至61.3±9.0mmol/mol（P<0.001），均差为6.4±9.3mmol/mol。实际上，其中56例患者的基线HbA1c≥64mmol/mol。这组患者的平均HbA1c从71.8±7.2mmol/mol降至63.6±8.9mmol/mol（P<0.001），均差为8.2±9.7mmol/mol。

　　研究者认为，全国性注册研究有助于评估RT-CGM的有效性和潜在作用。RT-CGM对真实世界血糖控制差的T1DM患者的HbA1c改善作用至少与里程碑式试验中观察到的一样好。开展更长时间的随访将能够提供RT-CGM特定作用疗效和可调节因素的相关数据。