糖尿病酮症酸中毒忽略的诊治细节

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高的特点，不及时、不规范治疗可能增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生。

　　目前临床中因疏忽而延误治疗、不恰当治疗的病例颇多，今天就一起来聊一聊那些DKA诊治中需要格外注意的细节。

　　DKA诊断中应注意的细节

　　1.仔细询问既往病史及发病前情况

　　1型或2型糖尿病均可发生DKA，2型糖尿病的DKA多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。

　　因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到DKA的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。

　　2.关注呼气中是否有烂苹果味

　　DKA主要表现有「三多一少」症状加重即烦渴多饮、多尿、乏力加重；

　　失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；

　　病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；

　　到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。

　　其中，呼气中有烂苹果味是DKA的特征性表现。

　　3.留意以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊

　　易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。

　　为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。

　　4.想到DKA的一些特殊情况

　　部分糖尿病患者（尤其年轻1型糖尿病患者）可能以DKA为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA的可能性。

　　5.知晓DKA的检查内容和诊断标准

　　对疑诊DKA的患者，应立即检查末梢血糖、血气分析、尿常规，如有条件可测血酮，可早期发现酮症或DKA。

　　如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

　　DKA血酮体增高，多在3mmol/L以上；血糖升高，一般在16.7-33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。

　　DKA治疗中应关注的细节

　　DKA的规范治疗包括补液、胰岛素、补钾、补碱和其他治疗几个方面。

　　1.补液

　　通常按发病前体重的10%估计补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上DKA须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时根据血钠情况补充5%葡萄糖液或葡萄糖盐液（每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素）。

　　补液速度先快后慢，开始2h输入1000-2000mL，前4h输入计算失水量的1/3，之后每4-6h补液500-1000mL，第1个24h的输液总量为4000-5000mL，严重失水者可达6000-8000mL。

　　如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。

　　补液应注意的几个细节：

　　①补液总量应按发病前体重估计；

　　②补液应「足量」、「先快后慢」、「先盐后糖、先晶体后胶体」、「口服与静脉配合」；

　　③几个关键数值：10%、13.9、1/3；

　　④鼓励口服补液，减少静脉补液量；⑤血糖降至13.9mmol/L时，停用生理盐水，根据血钠情况决定换用葡萄糖液还是葡萄糖盐液。

　　2.胰岛素治疗

　　胰岛素治疗应注意的几个细节：

　　①主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素；

　　②应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜使用中效人胰岛素或长效胰岛素类似物；

　　③严重低钾血症（<3.3mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗；

　　④勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；

　　⑤停滴胰岛素前1h应皮下注射胰岛素1次，或于餐前胰岛素注射后1-2h停滴；

　　⑥待酮体消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。

　　3.补钾

　　补钾应注意的几个细节：

　　①血钾正常、尿量<30mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；

　　②血钾高于正常，暂缓补钾；

　　③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从T波变化中灵敏反映血钾高低，调整补钾的浓度和速度；

　　④钾入细胞内较慢，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

　　4.补碱

　　补碱应注意的几个细节：

　　①不是所有DKA都要补碱，只有pH<7.0时才考虑补碱；

　　②补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；

　　③有补碱指征者，补碱至pH>7.0时应停止补碱，不宜补充过多，以免增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧；

　　④补碱溶液溶媒以注射用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。

　　5.其他

　　包括加强护理、祛除诱因（如休克、感染、心力衰竭、脑水肿等）、防治并发症及对症支持治疗等。

　　需注意：

　　①感染虽然常为DKA的诱因，但其临床表现常被DKA的表现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判断，应积极处理；

　　②DKA常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随治疗恢复而下降，不能盲目认为存在肾功能损害；

　　③部分DKA患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常，不需特别处理；

　　④部分DKA患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后2-3天恢复正常，不需处理。

　　最后，在临床诊治DKA时应注意避免一些常见误区，如补液量不足、输液种类不当、胰岛素不足或过量、不注意补钾、盲目补碱、不控制诱因、忽视补糖等。