胰岛素泵控血糖，您真的用好了吗？

　　今天门诊来了一位57岁的王阿姨，她糖尿病12年了，最近一天的自我血糖检测时间还是13天前，只有一次空腹血糖，8.2mmol/L，门诊检查糖化血红蛋白9.5%。

　　经过细问，她居然是一名2014年8月就开始胰岛素泵治疗的病友。

　　她1.57米的身高，体重68公斤，腰围接近90cm。

　　我问她：

　　您血糖检测一般如何安排？

　　答：

　　不难受，一般就半月查一次空腹血糖。（看来她是凭感觉测血糖啊！）

　　再问：

　　您知道500法则吗？

　　答：

　　没听说过。

　　500法则：

　　我们使用胰岛素，最能模拟人体胰岛素分泌模式的是使用胰岛素泵。胰岛素泵之所以说最能模拟自身分泌，就是泵的“工作”也分“基础量”设定和“餐时大剂量”设定，与人体两个阶段的分泌比较接近。也就是说，使用胰岛素泵调整良好了，基础量是比较固定的，而模拟“餐时胰岛素”的“餐前大剂量”，则可以根据进餐情况而采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原则，并制定了一个供人摸索的公式，即“500法则（450法则）”（500法则适用于速效胰岛素类似物，450法则适用于短效人胰岛素）。

　　（500法则就是，用500/一天胰岛素总量，所得结果就是1单位胰岛素可以消耗的糖数。如，一天用胰岛素总量为50单位，500/50=10，也就是说，每吃10克糖的食物就要用1单位胰岛素，这样解释“多吃多打、少吃少打、不吃不打”相信大家就明白了。）

　　又问

　　1800法则也肯定不知道吧？

　　答：

　　是。

　　我说：

　　您买了一台苹果7的手机，却只用打接电话的“傻瓜”功能，亏大了。

　　胰岛素泵，是糖尿病强化治疗的方案之一，它具有以下优点：

　　1、最佳模拟生理胰岛素分泌模式；

　　2、有效性高，达标率高和达标时间短

　　3、低血糖的风险性最低；

　　4、患者日常生活的“精彩性”更高。

　　从某种角度说，如果具有胰岛素使用证，胰岛素泵是最佳的。

　　但是，它的使用也有不适应症或相对禁忌，除了过敏等问题，最主要的有两大块：经济上（费用相对较高）和自我管理上。自我管理上，又可以分为两部分，一是血糖控制良好的意愿和积极配合的态度；二是自我管理的能力。

　　我对泵不适应症的描述：

　　1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意积极监测血糖，不愿意积极和医生沟通的病友；

　　2、没有接受过培训，嫌麻烦而不愿意学习糖尿病知识和计算饮食、不愿意观察血糖、饮食、胰岛素剂量之间的病情变化，或太过希望胰岛素泵能彻底代替胰腺工作的人；

　　3、害怕针头长期埋置，不愿意长期佩带胰岛素泵外出；

　　4、有严重抑郁症、心理障碍的人，或有智力精神障碍，不能接受或不能理解或不能掌握胰岛素泵治疗的人；

　　5、有严重残疾，如失明、偏瘫的病友，不能自己操作泵的病友；

　　6、年龄太小无自制能力的儿童或老年人，必须使用胰岛素泵治疗的时候，需有家人的培训和教育，如果没有足够的思想准备和耐心，不适合胰岛素泵治疗；7、食欲旺盛而不能控制的病友，其胰岛素剂量很难精确计算，血糖控制不会理想。

　　当我们经过细致的诊查之后，患者具有胰岛素的适应症，就要分析是短期使用还是长期使用。

　　如果是短期使用，胰岛素泵就是在医院内使用的，一般是几天或十几天。患者需要掌握的关于泵使用方面的知识就可以忽略不计。如果患者需要长期使用胰岛素，能认识和接受泵治疗的优缺点，排除了不适应症，就可以考虑胰岛素泵的推荐，以期达到最佳效果。

　　那么一个患者至少要学习到哪些知识才能发挥泵的最大优势呢？

　　1、必须学会胰岛素泵的系列操作。包括安装问题、报警问题、要熟悉泵内的系列菜单的使用；

　　2、认识到监测血糖在初始用泵时的意义，要一直坚持到“熟能生巧”时，方可减少监测频率；

　　3、在熟悉糖尿病饮食计算的基本框架下，要熟悉日常食物的营养成分；

　　4、要知道500法则，并通过监测血糖在自身上摸索规律，解决就餐和加餐；

　　5、要知道1800法则，并通过监测血糖在自身上摸索规律，解决临时高血糖；

　　6、要知道几种特殊情况下的处理，如，低血糖、外出就餐与方波、双波的概念，运动与泵调整，临时基础率，等等；

　　7、必须拥有一位24小时的咨询师；

　　“胰岛素是为智者准备的良药”，

　　它需要医生和患者都要熟悉每种胰岛素的作用特点，以及这个作用特点是否与患者自身胰岛功能分泌缺陷“合拍”，是否与日常生活的“合拍”，并如何通过血糖监测来验证其“合拍”性。

　　常规皮下注射胰岛素，是大剂量一次皮下注射完成，存在皮下的“胰岛素池”，然后按照一定的规律逐渐吸收。而胰岛素泵可以根据自身特点设定不同时段基础量胰岛素的给予，可以完美解决黎明现象等问题，又避免了常规注射吸收峰值时的低血糖易发性；同时，餐前大剂量更加灵活，可以根据进食的内容和数量以及时间随机设定，对发生的高血糖还可以临时追加，即解决了生活中的饮食数量和进餐时间的个体化问题，又减少了多次注射的痛苦与尴尬。但是，这些良好结果的达到，都需要患者成为“智者中的智者”。

　　如何学会使用胰岛素泵，成为“智者中的智者”？要分两个阶段：

　　第一个阶段就是在医院的培训，基本内容如上；

　　第二个阶段就是分析和提高，患者要在有医生患者参加的“糖尿病互助小组”帮助下，不断总结属于自己的实战经验。

　　良好达标的背景下，知识是基础，监测是手段，不断的用心分析和总结是必经之路。

　　剑很锋利，但是，用好剑才是王道。

　　我用时近30分钟和王阿姨进行了沟通，她高兴地对我说：“没有医生和我讲过这些，我很想控制好，明天就来住院，不！是来学习”。

　　看着王阿姨走出诊室的背影，我在想：如果那些为患者推荐使用泵的医生不对患者的病情负责和跟踪指导，帮助患者熟练掌握用泵技巧，泵这把“双刃剑”不光会伤到患者，也会损害医者的信誉。