【CSE2015专题报道】防控糖尿病并发症：重视血糖波动但还需综合考量

　　昨日下午的扬子厅，一场关于血糖波动是否影响糖尿病并发症的辩论吸引了众多参会者。

　　李焱：临床医生应该重视糖尿病患者餐后血糖的管理

　　中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授指出，血糖波动可通过多种途径损害血管功能，与糖尿病患者微血管并发症的发生显著相关，此外改善血糖波动可能是降低心血管事件的机制之一，临床医生应该重视糖尿病患者餐后血糖的管理。

　　李焱教授

　　既往循证医学证据均显示，单纯控制HbA1c不能降低糖尿病大血管并发症风险。DCCT研究数据表明，HbA1c只能解释11%的糖尿病微血管病变风险，提示其他变量可能与剩余89%的危险有关。即使HbA1c水平相同，强化治疗组视网膜病变的发病风险仍然明显低于常规治疗组。

　　研究者发现，在DCCT研究中，强化治疗组每天采取多次注射胰岛素的方法，全天的血糖波动较小；而常规治疗组每天注射2次胰岛素，血糖波动较大。研究者据此推测，血糖波动可能是导致两组间并发症的风险具有较大差异的原因。

　　血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷间变化的不稳定状态，包括日内血糖波动和日间血糖波动，造成血糖波动的主要原因有两个：未经合理控制的高血糖，和治疗不当导致的低血糖。而对餐后血糖的管理，国外指南也一直较为强调。

　　研究发现血糖波动可通过多种途径损害血管功能。多项研究发现，血糖波动导致体内氧化应激水平、炎症反应等升高，还可增加心血管内皮细胞凋亡。而氧化应激、炎症反应等都是引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”。

　　血糖波动与糖尿病周围神经病变、视网膜病变和慢性肾脏疾病等微血管并发症等也显著相关。DCCT研究后续分析也显示，HbA1c标准差比平均HbA1c更能预测微血管并发症的发生风险。

　　还有研究证实，血糖波动与心血管疾病的发生也密切相关。血糖波动通过引起血糖峰值变化、激活代谢途径等方式造成血管内皮细胞的损伤；进而可导致动脉粥样硬化；从而可引起心血管疾病等一系列严重后果，甚至最终可导致终末期心脏病。干预餐后血糖波动可减少氧化应激、炎症反应、黏附因子、LDL-C氧化等心血管风险因素，还能改善颈动脉内膜中层厚度。

　　虽然目前关于血糖波动和心血管事件的因果关系并未确定，但MeRIA7和STOP-NIDDM研究证实，服用阿卡波糖降低餐后血糖，可显著改善2型糖尿病和糖耐量异常（IGT）患者的心血管预后。

　　李焱教授介绍说，阿卡波糖消峰去谷，改善血糖波动可能是降低心血管事件的机制之一。一项为期2周的多中心，开发性，随机，活性对照，平行组研究，旨在比较那格列奈120mgtid与阿卡波糖50mgtid治疗中国餐后血糖波动的2型糖尿病患者的疗效。研究结果显示，与基线相比，阿卡波糖治疗2周后2型糖尿病患者全天24小时的平均血糖水平显著降低。由此可见，阿卡波糖可持续改善2型糖尿病患者的全天血糖波动。

　　郭立新：血糖管理要全面看待，评价血糖指标更需简单易行

　　卫生部北京医院郭立新教授认为，现有血糖波动对大血管并发症影响的临床试验均以中间指标为主要终点，缺乏强有力证据。降糖药物的心血管获益机制不仅由于其可改善血糖波动，还与降低HbA1c、减少低血糖风险具有相关性。临床医生应该血糖进行综合管理，方为正解。

　　郭立新教授

　　郭立新教授从血糖波动对微血管病变的影响谈起，认为血糖波动确实与微血管病变相关，而且也与一些大血管并发症相关或替代指标的升高具有显著相关性。但是血糖波动对大血管并发症影响的临床试验有强有力的证据吗？

　　他指出，目前探讨血糖波动对大血管并发症影响的临床试验均以中间指标为主要终点，缺乏旨在对比降低血糖变异性与控制基础血糖的治疗方案对心血管事件影响为主要终点的随机对照研究，也缺少专门针对血糖波动能否改善临床事件终点的临床研究。

　　他认为，单用血糖波动不足以评估对糖尿病并发症发生发展的影响，通过对血糖进行综合管理是减少糖尿病心血管并发症的理想措施。

　　此外，虽然血糖波动对糖尿病并发症具有一定影响，但其评价指标需通过长期血糖监测才能获得，日常可行性较低。且目前已完成的临床试验中，评价血糖波动对糖尿病并发症影响的指标也不一致，如Muggeo研究应用的是空腹血糖变异性，HEART2D研究应用的是平均血糖波动幅度、血糖改变绝对值的均值、标准差等。

　　HbA1c这一血糖指标较为便捷，而SakuraiM等进行的研究显示，HbA1c升高与全因死亡率和CVD死亡显著相关，UKPDS研究10年随访表明，强化降低HbA1c有助于减少2型糖尿病患者的大血管并发症风险，HbA1c每降低1%，糖尿病相关事件风险均有不同程度降低。然而，ACCORD/ADVANCE/VADT研究显示，降低HbA1c并未给T2DM患者带来心血管获益。

　　就此，单纯考虑HbA1c是影响糖尿病并发症发生的全部原因可能也不全面。血糖管理的其他指标如低血糖在对心血管并发症的影响中起到重要作用。

　　近年来研究提示，合并严重低血糖的2型糖尿病患者心血管事件风险显著增加。ADVANCE亚组分析也表明，严重低血糖是2型糖尿病患者心血管事件及死亡的风险因素。SAVOR研究证实，严重低血糖可增加心血管死亡及心衰住院风险。VADT亚组分析表明，在血糖控制较差的2型糖尿病患者中，严重低血糖可预测动脉粥样硬化的进展。低血糖还可严重影响患者的预后及治疗费用。

　　郭立新认为，基于临床实际需求，目前需要更简单易行的血糖指标及更为直接的证据以评估血糖与糖尿病并发症之间的相关性。

　　点评专家解放军总医院潘长玉教授：

　　血糖波动与糖尿病患者血管并发症的发生发展紧密相关，而且中国人群血糖波动在餐后更为普遍，因此应该重视餐后血糖的管理。

　　此外就目前而言，糖尿病及其并发症的发生发展的机制仍在不断探索中，临床医生应该扩展视野，关注血糖波动以外让糖尿病患者获益的研究领域，比如阿卡波糖，或许还有对肠道菌群以及短肽等的影响。