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内分泌疾病继发高血糖的特点及管理

摘要:原发性内分泌疾病可导致患者血糖增高。引起糖耐量异常或糖尿病的常见内分泌疾病包括:肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、生长抑素瘤和原发性醛固酮增多症等。

  原发性内分泌疾病可导致患者血糖增高。引起糖耐量异常或糖尿病的常见内分泌疾病包括:肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、生长抑素瘤和原发性醛固酮增多症等。不同的内分泌疾病导致糖耐量异常和糖尿病发生率存在很大的变异性。其中,激素分泌过剩性疾病(自主分泌肿瘤)和激素分泌不足性疾病(缺乏活性、炎症)均可引起胰岛素分泌和活性的变化。

  内分泌疾病继发血糖异常的临床特征

  内分泌疾病继发血糖异常的临床特征包括:糖耐量异常更常见,继发糖尿病一般表现为轻度糖尿病。肾脏并发症、视网膜病变、神经病变等糖尿病微血管并发症少见,可能与糖尿病病程短有关。肢端肥大症、库欣综合征、Graves病发生糖尿病酮症酸中毒罕见。糖尿病遗传易感性的患者可新发糖尿病或血糖异常,而原有糖尿病患者则表现为血糖控制变差。

  内分泌疾病患病年龄与继发糖尿病有一定相关性,同一种内分泌疾病发病年龄越大,继发糖尿病的发生率越高;不同内分泌疾病高发人群年龄越大,继发糖尿病的概率越高。而内分泌疾病越重,糖代谢异常就越重。肢端肥大症最为典型,研究显示生长激素(GH)和胰岛素样生长因子(IGF-1)水平与继发糖尿病、糖耐量异常独立正相关。嗜铬细胞瘤继发性糖尿病患者的血液中儿茶酚胺水平与糖尿病严重程度相关。重度Graves病较轻度Graves病糖耐量异常更严重。而其他疾病严重程度与糖代谢的关系还缺乏资料。内分泌疾病患病时间和糖尿病发病也存在一定关系。有证据显示肢端肥大症病程长短和糖尿病发病相关。其他内分泌疾病缺乏类似相关资料。

  内分泌疾病合并高血糖的治疗

  内分泌疾病继发高血糖目前缺乏随机对照临床研究,也无血糖管理的相关指南。研究显示,解决激素分泌过多的问题或移除相关异常分泌激素的肿瘤后,高血糖可缓解。而对于术前患者,不可治愈的内分泌疾病引起的高血糖患者,以及糖尿病患者患内分泌疾病后血糖恶化者,需口服降糖药或使用胰岛素来控制血糖。

  主要的口服药物包括:①二甲双胍:是内分泌疾病继发糖尿病的理想药物。它可从多个环节纠正胰岛素抵抗,减少肝脏糖异生,降低游离脂肪酸浓度10%~30%,抑制肠道葡萄糖吸收。其应用安全,为减少胃肠道不适,应从小剂量起始。②胰岛素增敏剂:胰岛素抵抗为主的人群可以应用,但缺乏长期临床研究。③磺脲类药物:可提高胰岛素分泌,但内分泌疾病继发糖尿病的发病机制以胰岛素抵抗为主,此类药物的应用有限。

  对于以下情况的患者,应考虑使用胰岛素:口服药不耐受;有高血糖症状或血糖控制不理想;出现糖尿病酮症酸中毒(罕见)。胰岛素应用的种类和方案应当根据个体情况调整。部分患者每日一次长效胰岛素即可控制血糖。多数情况下,可以考虑每日1~2次预混胰岛素或基础加餐时的疗法。

  2012ADA/EASD2型糖尿病血糖管理共识中推荐血糖控制目标为:糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%[平均血糖约150~160mg/dl(8.3~8.9mmol/L)],餐前血糖<130mg/dl(7.2mmol/L),餐后血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)。个体化治疗是关键,年轻、相对健康的人群血糖控制应当更加严格,HbA1c目标为6.0%~6.5%,而年长、有伴随病变、易低血糖倾向的人群,HbA1c目标则可以放宽至7.5%~8%,避免低血糖发生。

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