治疗糖尿病半路杀出“盘头鲨”，怎么办？

　　头面部带状疱疹俗称“盘头鲨”，性质与“缠腰龙”相似，但疼痛更为剧烈，严重影响患者的生活质量。当糖尿病遇上盘头鲨……嘶！小编忍不住倒吸一口冷气：这也太可怕了！

　　众所周知，糖尿病极易并发感染。当糖尿病合并带状疱疹感染时，很容易发展成为带状疱疹后神经痛（PHN）；70岁及以上的女性糖尿病患者在遭遇“盘头鲨”时，发生PHN的可能性更高。为了有效减轻患者的疼痛，我们需要做到“知己知彼”——

　　知彼：糖尿病合并头面部带状疱疹的临床特点

　　糖尿病合并头面部带状疱疹，除存在头面部带状疱疹的典型表现（三叉神经分布区的点状红斑或斑片状疱疹）外，血糖控制较差者易继发细菌感染，加重神经损伤，影响疱疹愈合，并长期遗留神经痛。因此，合并头面部带状疱疹的糖尿病患者较非糖尿病患者病程更长、病情更严重、后遗症突出，治疗也更棘手。

　　知己：糖尿病合并头面部带状疱疹的治疗

　　1、严格控制血糖：首选胰岛素；部分患者在发病前无明显高血糖症状，检查后确诊本病，故带状疱疹患者的常规血糖和糖化血红蛋白检查非常必要，因为及早控制血糖也是提高疗效的有效措施之一；

　　2、抗病毒治疗：早期抗病毒治疗可以有效缩短病程，降低PHN的发生率；

　　（1）抗病毒治疗的时机：系统性抗病毒治疗应尽早进行，尽可能在皮肤症状出现后的48~72h内开始抗病毒治疗，但即使在症状出现的72h后给药，抗病毒药对预防PHN仍然有益；

　　（2）抗病毒药：阿昔洛韦既可口服又可静脉内给药。阿昔洛韦静脉内给药是治疗免疫受损患者带状疱疹的标准疗法，剂量为5~10mg/kg，静滴，3/日。给药期间应充分水化，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。伐昔洛韦、泛昔洛韦均只能口服给药，与阿昔洛韦相比生物利用度高、药代动力学好，服药方法简便，疗效更好，但价格更贵，疗程为7～14d；对肾功能受损的患者而言，上述3种抗病毒药均需调整剂量；

　　3、营养神经：静脉注射甲钴胺1.0mg，1次/d；口服维生素B1片20mg，3次/d；肌肉注射鼠神经生长因子（NGF）20ug，1次/d，疗程为7～14d。外源性补充NGF有助于神经的保护及修复，其疗效好但价格偏高，需肌肉注射，限制了它的推广应用；

　　4、钙通道阻滞剂：新一代抗癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林均可减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为300mg/d，常用有效剂量为900～3600mg/d，肾功能不全者应酌情减量。据报道，加巴喷丁与伐昔洛韦联用可减少PHN风险；普瑞巴林滴定起效更快，但二者均有头晕、嗜睡的不良反应，故均应遵循“夜间起始、逐渐加量、缓慢减量”的原则；

　　5、颅神经受累的治疗：眼部合并症、耳带状疱疹均需尽快请专科医生会诊：

　　（1）眼带状疱疹的治疗：抗病毒治疗必须尽早开始，首选静脉内给药。病毒性角膜炎必须局部应用抗病毒药，如阿昔洛韦眼膏；一般避免使用糖皮质激素；

　　（2）耳带状疱疹：通常需大剂量抗病毒疗法（首选静脉给药）与糖皮质激素联合；对于一些严重眩晕的病例，还需加用镇痛药和抗眩晕药；

　　6、局部治疗：局部外涂炉甘石洗剂或龙胆紫收敛疱疹创面。

　　百战不殆：糖尿病合并头面部带状疱疹的预防

　　一般来说，良好的血糖控制、避免劳累，必要的免疫接种在一定程度上可有效预防“盘头鲨”的发生。水痘疫苗对带状疱疹有一定的预防作用，但不能百分百免疫。

　　OK，让我们继续结合病例熟悉一下——

　　典型病例

　　78岁的刘奶奶是一位15年的“老糖友”，平时血糖控制差，多次住院确诊为“2型糖尿病伴周围神经病变、伴大血管病变、伴视网膜病变”。最近“老革命遇到了新问题”，刘奶奶突发右侧额面部闪电样、间歇性疼痛5天，昼轻夜重，无法入眠，晨起发现右额面、眼眶周围又红又肿，布满斑片状红色疱疹，右眼烧灼痛，无法睁眼。无耳痛、耳鸣、耳聋，无口眼歪斜，一脸愁容。自测空腹末梢血糖14.5mmol/L。我科拟诊“2型糖尿病伴多个并发症，头面部带状疱疹”收住院。

　　入院后查糖化血红蛋白10.5%，空腹静脉血糖12.6mmol/L，血常规、肝功能、肾功能、心电图、全胸片、腹部彩超均正常。头颅MRI排除颅内占位性病变及新近脑梗塞。给予监测血糖、血压，基础+餐时胰岛素注射降糖治疗；0.9%氯化钠注射液250ml+阿昔洛韦注射液500mg/静滴q8h；静推甲钴胺1.0mg，1次/d；口服维生素B1片20mg，3次/d；口服加巴喷丁胶囊，第一次睡前服300mg，以后每天增加300mg，逐渐滴定至600mg，3/d；阿昔洛韦滴眼液点眼，4次/d；炉甘石洗剂外涂创面。

　　入院7天右，患者右侧额面部疱疹、红肿均消退，可正常睁眼，14天时右侧头痛已基本缓解，全天血糖平稳。出院后，我们叮嘱她仍需日常监测血糖、继续采用原降糖方案，并注意防治低血糖；服用甲钴胺0.5mg、维生素B1片20mg、加巴喷丁300mg，均为3次/d；定期门诊复诊。

　　就剩一句话了？那就一个字：早！

　　糖尿病合并头面部带状疱疹，治疗上强调一个“早”字：早期、联合、足量、足疗程、综合治疗；此外，抗病毒治疗、营养神经、修复损伤神经、治疗神经痛等手段可有效避免或减少带状疱疹后神经痛的发生，减少患者痛苦，提高患者生活质量。