严格的血糖控制可能只是增加“负担”

　　导语：糖尿病治疗费时费力，要求患者完全的配合有时非常困难，是否所有的治疗都是必须的呢？通过严格的控制血糖、保护肝肾功能、营养周围神经等一系列治疗，真的能够降低患者的并发症风险吗？但即使可以根据患者的意志，不完全控制血糖，对血糖水平很高的患者仍是不能放松的，极高的血糖会引起人体内环境紊乱，导致酮症酸中毒等急性、致命性并发症。

　　6月30日在JAMA内科学网上发布的一项最新研究表明，对于许多2型糖尿病患者来说，强化降糖所得的收益远比其带来的麻烦要少，并且，血糖控制应该放弃"达标治疗"原则，而选用个体化治疗方案。

　　研究人员发现，如果要对使用二甲双胍且糖化血红蛋白（HbA1c）低于9%的2型糖尿病患者加用其他抗糖尿病药物来进一步降低血糖，可能只在15甚至20年以后才是有益的。对50岁以上的患者，终生治疗的负担大于获益，比如磺脲类引起体重增加，定期注射胰岛素，低血糖的风险等。

　　"当你开始注意到（抗糖尿病药物的）副作用和（每天定时注射胰岛素的）负担时，那可能说明你的（降糖）治疗可能并不像你预期的那样顺利。"密歇根大学和弗吉尼亚州安阿伯医疗系统的SandeepVijan博士说道。

　　糖尿病治疗指南上说："以患者为中心"的治疗，但他们并没有给出很多证据，他说。目前的研究提供了45、55、65或75岁患者以及那些为了达成某个治疗目标而感到治疗负担非常沉重的人生存质量的情况。

　　纵观糖尿病的生活质量

　　实现HbA1c水平低于7%是一个衡量血糖控制水平的标杆，而英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示了低HbA1c水平和延缓早期微血管病变的关系。

　　UKPDS发现没有任何迹象提示改善血糖可以降低10年后视力丧失、终末期肾病、截肢的几率。这些益处可能在15到20年后有1/20的几率会出现，Vijan博士补充说。

　　此外，"每个拥有临床经验的医生都知道，降糖药物是有副作用的，比如增加体重，引起低血糖，或者对胃肠道产生不良影响，我们的目标之一是要尝试如何完成'个体化治疗'。"

　　为了评估适度血糖控制与强化血糖控制引起的治疗负担与获益对2型糖尿病患者的影响，研究人员采用2009年到2010年国家健康和营养调查研究和UKPDS研究及其他研究中的2型糖尿病患者的数据建立了模拟模型。

　　主要的研究成果是生活质量调整年（QALYs）和糖尿病并发症的减少。

　　根据这个模型，假设使用强化治疗，对45岁左右诊断2型糖尿病的患者而言，每降低1%的HbA1c可提高0.77-0.91的QALY，而在75岁左右诊断2型糖尿病的患者仅能提高0.08-0.10的QALY。

　　"越年轻，血糖控制得越差，说明你更需要积极的接受治疗。然而，如果你实在为治疗而苦恼，那你只需要知道你得并发症的几率会略高，而这些并发症并不值得你去治疗他们。"Vijan博士说。

　　当然，这些研究结果排除了15-20%的糖尿病人群，他们的HbA1c水平非常高，必须通过更积极的治疗来控制病情。

　　个体化治疗Vs"达标治疗"

　　这份研究提供了更多关于如何"个体化"治疗，而非"达标治疗"的理解。"这是对基础并发症和药物副作用风险的权衡。"Vijan博士补充说。

　　"目前的治疗衡量标准不允许医生和病人一同决定一个针对个人的治疗方向，因为他们强调要达到治疗目标，而不是评估治疗的风险和益处。"资深作家RodneyHayward博士在一份声明中表示。"这是一个非常重要的决定，因为2型糖尿病是一种慢性疾病，需要终生治疗。"

　　"因此，根据病人的喜好共同作出决定，似乎是作出2型糖尿病患者血糖管理决定的最佳方法。"研究人员说。

　　在理想的情况下，可能会在进一步研究中开发出一个在线工具，以指导治疗决策。Vijan博士说。

　　"在我理想化的世界里，我登录进电子病历，然后填写一些数据，就会有一个'治疗方案'出现，然后我可以和患者直接沟通……我们应该想一些更好的办法，不只是关于治疗目标，也包括治疗益处和患者的治疗负担……很多病人在知情后不愿意把HbA1c降至7%。"