妊娠合并糖尿病的诊疗时机与方案选择

　　随着二胎政策全面放开，医院高龄孕产妇的比例逐渐增加。其中一些孕妇在孕前已患有糖尿病却不自知，导致不良宫内环境影响子代健康，加之子代出生后风险因素的暴露，使子代罹患2型糖尿病（T2DM）的可能性大大增加。专家呼吁，在妊娠这个特殊的“窗口期”，需先控制好血糖再怀孕。

　　糖尿病对妊娠的不良影响持续存在

　　糖尿病对母婴的不良影响不仅局限于妊娠期间，孕前、孕期高血糖会导致多种不良母婴妊娠结局，在产后仍将影响母亲及子代未来的健康。

　　DCCT研究对罹患1型糖尿病（T1DM）的孕妇进行强化治疗，结果显示，发生不良妊娠结局（宫外孕、自然流产、先天畸形、胎死宫内、新生儿死亡）的孕妇整体糖化血红蛋白（HbA1c）水平要高于妊娠结局正常的孕妇（P=0.05）。且随着血糖水平的升高，胎儿严重不良结局的发生率亦显著增加。专家建议，孕前、孕期确诊糖尿病的孕妇需要在妊娠期间严格控制血糖水平。

　　作为一名产科大夫，杨慧霞教授强调了将HbA1c控制在7%以下的重要性，其可使妊娠期间各种并发症（畸形、流产等）的发生风险显著下降。杨慧霞教授指出，在孕前及孕期，随着血糖水平的升高（HbA1c＞7%），胎儿畸形的发生风险呈明显的线性递增趋势（如图1示）。

　　妊娠期高血糖还会严重威胁孕妇的远期健康。妊娠期糖尿病（GDM）患者因其产后血糖可能恢复正常，故尤其容易忽视其远期危害。系统综述总结有关GDM产后随访的研究，发现GDM会显著增加孕妇产后发生T2DM与代谢综合征的几率。这可能是因为，妊娠期间发生的GDM，多半是由于孕前已经存在胰岛素敏感下降或胰岛素分泌潜在异常，妊娠期间显著的胰岛素抵抗进一步加重胰岛β细胞负担，产后由于风险因素的作用，导致胰岛功能进一步恶化，最终出现糖代谢异常。

　　同样，妊娠期高血糖也会导致胎儿的远期并发症。一项研究纳入255例基线时糖耐量正常的肥胖青少年，随访发现其中胎儿时期暴露于高血糖宫内环境的肥胖青少年（45例），早期胰岛β细胞代偿胰岛素敏感性降低的能力不足，后来发生糖尿病或糖耐量异常的风险增加近6倍。进一步的机制探讨发现，妊娠期间宫内持续性高血糖及血糖波动是导致子代发生这些远期不良结局的重要原因。

　　妊娠合并糖尿病的全程管理原则与治疗策略

　　妊娠合并糖尿病的治疗与管理都需贯穿全程——孕前、孕期及产后，应遵循“孕前详计划，孕期严达标，产后重随访”的原则，进行全程合理饮食、运动干预。

　　对于需要进行药物干预的患者，我国相关指南推荐，孕前及时从口服降糖药物转换为胰岛素，孕期及时起始胰岛素。胰岛素治疗在严格控糖的同时应积极采取避免低血糖的措施，“胰岛素类似物的临床应用对于降低低血糖的发生风险起着重要作用。”另外，杨慧霞教授提醒，妊娠前应用如二甲双胍等降糖药物的T2DM患者，需考虑药物的可能益处及不良反应；如患者愿意，可在医师指导下继续应用。但直至目前，国家食品药品监督管理局（CFDA）未批准任何口服降糖药物在妊娠期间的使用。

　　妊娠合并糖尿病的胰岛素优化方案

　　为实现孕前、孕期良好血糖控制，应选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。其中，门冬胰岛素与地特胰岛素妊娠期间应用的安全性及有效性已被广泛认证（图4）。

　　出自《妊娠合并糖尿病诊治指南》2014版

　　一项针对T1DM患者孕前、孕期使用门冬+地特胰岛素治疗的疗效和安全性研究显示，T1DM患者孕前、孕期使用门冬+地特胰岛素治疗，较人胰岛素治疗HbA1c改善相当，具有更佳血糖谱，更好降低空腹血糖，且不增加孕妇低血糖风险，胎儿围产期结局相当。

　　杨慧霞教授最后补充，随着孕周的增加，尤其是20周之后，胰岛素抵抗随之增强，需要不断调整胰岛素的剂量。与之相应的，到了32-33孕周，有些患者血糖趋于稳定甚至下降，也要学会将胰岛素的用量降下来。