糖尿病合并心衰治疗方向

　　美国约有2.58亿成年人罹患2型糖尿病，医疗费用超过1740亿。

　　众所周知，糖尿病患者的主要死因为心血管疾病，但对于糖尿病患者心衰重要性的认识尚不充分。

　　老年糖尿病患者心衰发病率接近22%，大型注册研究表明接受最佳循证治疗但慢性心力衰竭日益加重的住院患者糖尿病患病率为42%，出院后60至90天内死亡率和再入院率分别为8%和32%。

　　最近针对射血分数减少且因心衰加重入院患者的临床研究也得出类似结论（糖尿病患病率接近40%），射血分数保留心衰患者亦是如此。

　　毫无疑问，心衰与糖尿病密不可分，两者之间的关系不仅仅停留在只是伴随合并症的层面，而是相互促进，相互恶化的关系。

　　Framingham心脏研究表明糖尿病使男性和女性发生心力衰竭的风险分别增加2.4和5倍，而且这一增加与高血压或冠脉疾病无关。

　　包括糖化血红蛋白HbA1c、空腹血糖和胰岛素水平等能反应胰岛素抵抗的指标均与心衰风险具有相关性。

　　另外，一系列生理或代谢异常，包括自主神经病变、微循环功能障碍、代谢或能量改变以及晚期糖基化终末产物聚集增加等，都可能导致胰岛素抵抗或糖尿病患者发生心肌病。

　　尤其值得一提的是，越来越多的证据表明脂肪心肌内异位聚集促进心肌细胞凋亡，进一步促进心功能不全和心衰发生发展。

　　一旦糖尿病患者发生心衰，其死亡率增加10倍，5年生存率仅为12.5%，预后较转移性乳腺癌更差。

　　另一方面，心衰增加患者胰岛素抵抗、葡萄糖耐量受损和糖尿病发生风险。

　　1项临床试验显示大于1/5的心衰患者在随后3年期间出现糖尿病。这其中可能有一部归因于心衰激活神经体液系统，从而导致胰岛素抵抗和代谢异常。

　　糖尿病是心衰患者入院以及心血管或全因死亡的独立危险因素，这一点是公认的。

　　以上研究也高度表明心衰与糖尿病之间的双向作用，意味着两种疾病同时存在带来的结局远不是简单地将两者相加，也强调了识别高危患者亚群的重要性。

　　糖尿病和心衰均进一步恶化肾功能并增加肾功能衰竭或肾功能受损患者不良预后的风险。亚临床肾功能不全患者（出现微量蛋白尿）较心衰患者预后差10倍。

　　糖尿病肾脏病患者最常见的心血管事件为心衰，是心梗的2倍。肾功能不全程度是一个重要的考量因素，血肌酐浓度最高的患者因心衰入院发生率也最高。

　　糖尿病患者“脆弱”的肾脏会因心衰加重而进一步受损。而这一系列的关系在启动ACEI和盐皮质激素受体拮抗剂治疗之后变得更加错综复杂。

　　传统糖尿病治疗并未严格评估发生心衰或心衰进一步加重的风险。

　　大多数大型糖尿病试验，如英国糖尿病前瞻性研究，排除了心衰患者，而阿托伐他汀糖尿病协作研究和吡格列酮大血管事件前瞻性临床试验并未报告基线心衰水平。

　　胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类降糖药意外地增加心衰发病率使得糖尿病新药临床试验以心衰作为研究终点之一势在必行。

　　另一方面，循证的心衰治疗也未针对糖尿病患者进行系统分析，而且是否对糖耐量产生影响也尚属未知。

　　针对射血分数减少心衰患者因症状加重入院使用阿利吉仑的一项预先设定的亚组显示，合并糖尿病的心衰患者使用阿利吉仑预后更差，意味着心衰治疗成效可能与患者是否合并糖尿病相关。

　　糖尿病和心衰加重均属于异质性综合征，但两者一起成为了一个独特的整体，在研发新的同时针对这两种疾病的治疗之前，需要对这一整体有更深层次的理解和认识。

　　在未来20年里，预计全球二型糖尿病患者将增至5亿。

　　糖尿病合并心衰加重已成为当代医学危险最高的疾病组合之一，我们需要特异性针对糖尿病心衰患者进行进一步研究，而研究应聚焦在心肌代谢异常、受体信号通路改变的病理生理异常，以期发现改善这一患者亚群预后的特异性治疗靶标。