快速搞定妊娠期糖尿病

　　国内外指南众多，眼花缭乱乱了方阵？就像那句“道理懂很多，却始终过不好这一生”？终极解决方案，来了。一起来看个生活案例：

　　xx今年28岁，怀孕将近4个月了。产检的时候听其他孕妇说在24-28周左右要做“糖筛”(妊娠期糖尿病筛查)，得空着肚子抽好几管血。xx从小就晕血，很担心这项检查。她想知道，家里没人得过糖尿病，自己的年龄也不大，这项检查是否必须做。你觉得呢？

　　妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠

　　妊娠期间的血糖升高有两种情况，需区别开。

　　1.糖尿病诊断之后妊娠者，称糖尿病合并妊娠。

　　2.妊娠期间首次发生或发现任何程度血糖异常（糖耐量减低或糖尿病）者，即妊娠期糖尿病（GDM）。

　　包括妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。

　　GDM对母婴有哪些危害？

　　使围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母亲发展为2型糖尿病、胎儿在宫内异常发育、新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的风险增加等。

　　所以，医务人员一定要告诫沉浸在为人母喜悦中的准妈妈们，别忘了检测体内血糖浓度。

　　GDM的筛查和诊断

　　长期以来，GDM的国内外诊断标准未达成一致，其实，对于GDM的筛查和诊断我们只需简单掌握以下几个原则即可。即：诊断时间（when）、诊断对象（who）、诊断方法（how）以及诊断标准（what）。

　　1.诊断时间（when）和诊断对象（who）

　　建议具有糖尿病危险因素的孕妇，应该在首次产前检查时进行血糖检查，排除孕前糖尿病。

　　对于孕前糖尿病患病情况未知的孕妇，均应在妊娠24-28周采用口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查或诊断GDM。

　　记：首次产检-DM高危人群；妊娠24-28周-所有妊娠妇女。

　　你肯定在想：哪些妊娠妇女属于妊娠糖尿病的高危人群？如下：

　　（1）BMI＞25kg/㎡同时具备以下危险因素者：

　　史：糖尿病家族史；曾有GDM；既往糖化血红蛋白≥5.7%，糖耐量异常（IGT）、空腹血糖受损（IFG）者；心血管疾病既往史；巨大儿分娩史（＞4.5Kg）。

　　记：DM-GDM-IGT-IFG-HbA1c+心血管-巨大儿。

　　征：缺乏体力活动；高血压；高TG血症、低HDL-C血症；多囊卵巢综合症（PCOS）；其他胰岛素抵抗的症状和体征；

　　记：不动-2高1低-多囊卵巢综合症-胰岛素抵抗。

　　（2）上述条件不符时，年龄＞45岁也属于高危人群。

　　记：45岁妇女妊娠-首次产检。

　　2.诊断方法（how）

　　目前关于妊娠期糖尿病的诊断方法包括“一步法”和“二步法”：

　　一步法：妊娠24-28周，OGTT75g。

　　二步法：妊娠24-28周，先做50g葡萄糖负荷试验(GCT)初筛，1h后血糖≥7.8mmol/L者进一步行75g/100gOGTT。

　　据中国2型糖尿病指南及美国ADA指南，目前推荐选择“一步法”。

　　对于资源落后的地区，没有条件对所有孕妇在24-28周都进行75gOGTT，可考虑先进行空腹血糖（FPG）测定，如果：

　　（1）FPG＞5.1mmol/L，直接诊断GDM；

　　（2）FPG＜4.4mmol/L，可暂不行OGTT，仅对FPG4.4-5.1mmol/L间者行75gOGTT。

　　3.妊娠期糖尿病的诊断标准（what）

　　注：1个以上时间点血糖高于标准即可确诊。

　　贴心提示：孕期红细胞的转换变化可降低糖化血红蛋白的正常水平，因此糖化血红蛋白的监测主要用于孕前糖尿病孕妇。

　　指南比较：对妊娠期糖尿病妇女，国内指南建议分娩后血糖正常者应在产后6周行口服75gOGTT，而ADA指南建议在产后6-12周采用OGTT及非妊娠糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。如血糖正常，则今后每3年筛查1次。

　　治疗，少吃多动还是胰岛素？

　　一旦确诊GDM，很多医生会建议立即启用胰岛素治疗，但实际上GDM与糖尿病合并妊娠者不同。

　　1.GDM：营养治疗及运动指导。

　　GDM血糖波动较轻且容易控制，多数可以通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

　　一旦确诊为GDM，建议立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，以及如何进行血糖监测的教育，3-5天后血糖仍不达标则在合理运动饮食的基础上及时启用胰岛素治疗，以避免过度的饮食控制。

　　若达标且无其他高危因素者，每周2次测定血糖等待分娩。GDM的治疗强调根据患者血糖及胰岛素敏感性情况个体化治疗。

　　2.GDM：胰岛素治疗。

　　通过生活方式干预血糖仍不能达标者，首先推荐选择使用胰岛素治疗。

　　由于胰岛素作为大分子物质不会通过胎盘屏障，所以胰岛素治疗可作为改善孕期血糖控制的最佳方法，及时应用胰岛素可显著降低各种母婴并发症发生风险。

　　人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期间使用是安全有效的。

　　3.GDM：口服降糖药物是否可行？

　　美国食品药物管理局（FDA）制定的关于妊娠期间降糖药物使用安全等级，提到胰岛素和口服降糖药物的安全等级是相似的，尤其是格列苯脲（优降糖）和二甲双胍相对比较安全。

　　由于二甲双胍和格列本脲在GDM应用的安全性和有效性不断被得到证实，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害。

　　但基于这两种口服降糖药物均未获得孕期治疗的批准，且目前还没有这2种药物用于GDM患者的远期安全性观察结果，建议仍应谨慎使用。